Técnica intracavitaria basada en globos
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) se desarrolló y comercializó como una forma accesible de realizar APBI. Este catéter de un solo lumen puede colocarse en la cavidad quirúrgica en el momento de la cirugía o en el postoperatorio bajo guía ecográfica. Una vez colocado el catéter en el lecho quirúrgico, se infla un globo alrededor del catéter para llenar la cavidad y comprimir el tejido mamario adyacente. La limitación de esta técnica es que sólo tenía una única posición de permanencia y, por tanto, la distribución de la dosis era uniforme alrededor del catéter y no podía optimizarse para volúmenes irregulares o para evitar la pared torácica o la piel (figura 15-9). Se descubrió que la distancia del catéter a la pared torácica y a la piel estaba relacionada con la toxicidad, lo que llevó a recomendar una distancia a la piel ≥7 mm.112,113 Se ha publicado el análisis final del ensayo de registro de braquiterapia MammoSite Breast de la Sociedad Americana de Cirujanos de Mama. En este ensayo, 1449 mujeres fueron tratadas con 34 Gy en fracciones de 3,4 Gy, la mayoría (87%) de las cuales tenían cáncer de mama invasivo. La mediana de seguimiento fue de 63,1 meses. La tasa de recurrencia actuarial a 5 años para las recurrencias dentro de la mama fue del 3,8% (3,7% cáncer de mama invasivo, 4,1% carcinoma ductal in situ). Sólo el tamaño del tumor y el estado del receptor de estrógeno (RE) negativo se asociaron con la recidiva dentro de la mama. Hubo una tendencia al aumento de la recidiva dentro de la mama en el caso de los márgenes positivos y el estado «inadecuado» de ASTRO (p = 0,06 y p = 0,07), pero no fueron significativos.114 La tasa de seroma en cualquier momento en este ensayo fue del 13,4%, la necrosis grasa sintomática del 2,5%, la infección del 9,6% y la telangiectasia del 13%. A los 84 meses, el 90,6% de los pacientes fueron calificados con una cosmesis excelente/buena.
Las mejoras posteriores de las técnicas intracavitarias condujeron a catéteres multicanales basados en globos y a un aplicador multicanal de implante de volumen ajustado al puntal (SAVI). Los catéteres multicanal permiten múltiples posiciones de permanencia y resultaron ser dosimétricamente superiores al MammoSite de un solo lumen/una sola permanencia, con una cobertura mejorada del objetivo y una disminución de la dosis en la pared torácica y la piel, incluso en casos en los que la piel y la pared torácica eran ≤7 mm.115-118 El catéter Contura es un catéter de balón multicanal con un catéter central y cuatro catéteres periféricos desplazados del centro 5 mm. El MammoSite Multi-Lumen tiene un catéter central rodeado de tres catéteres periféricos. El aplicador SAVI tiene un catéter central rodeado de 6, 8 o 10 catéteres periféricos. Los catéteres periféricos, una vez colocados en la cavidad quirúrgica, se expanden para llenar la cavidad. La dosimetría del aplicador SAVI es más similar a la de los implantes intersticiales multicanal en cuanto a la falta de homogeneidad de la dosis de las múltiples posiciones de permanencia. El aplicador SAVI se ha revelado útil en los casos en los que la piel está muy separada o el tamaño de las mamas es pequeño.119
La braquiterapia con globo electrónico (Xoft Axxent) difiere de otros tratamientos basados en globos porque la fuente de radiación es un tubo de rayos X electrónico que produce un rango de fotones de 50 kVp frente a la media de 380 keV del Iridio-192. La ventaja de esta técnica incluye un mayor acceso ya que no se requiere una bóveda de radiación y la rápida caída de la dosis resulta en una disminución de la dosis a los tejidos normales. En las comparaciones dosimétricas entre la braquiterapia electrónica y la HDR, las dosis a los volúmenes objetivo de planificación (PTV) fueron comparables, pero la braquiterapia electrónica tuvo una dosis más alta en la superficie del globo y una dosis menor en el corazón y el pulmón ipsilateral.120,121 Se requiere un mayor seguimiento de esta técnica para evaluar los resultados y la toxicidad, especialmente teniendo en cuenta que la dosis efectiva radiobiológica utilizando fotones de baja energía difiere de los tratamientos HDR estándar.
También se están evaluando las semillas permanentes intersticiales para la irradiación parcial de la mama (PBI) en la población de bajo riesgo, con la ventaja potencial de una mayor reducción del tiempo que necesitaría una paciente para someterse al tratamiento, así como la disminución de la dosis a las estructuras normales críticas debido a la penetración de dosis relativamente baja del isótopo 103Pd.122,123 La selección de pacientes para esta técnica está limitada por los criterios generales para la PBI, así como por el tamaño de la cavidad postoperatoria (≤2,5 cm) y el volumen de implante previsto (≤120 cc). Se realiza una imagen del lecho tumoral mediante ecografía o TC y, de forma similar a la braquiterapia prostática permanente, se realiza un plan previo con la colocación deseada de agujas y semillas (Figura 15-10, A, B). Se planifica una dosis vLDR de 90 Gy en el lecho tumoral más el margen, manteniendo la dosis en la piel ≤90% de la prescripción.124 El implante se realiza bajo guía por imagen utilizando anestesia local y sedación consciente. Esta técnica sigue siendo evaluada mediante un ensayo de registro multiinstitucional. Un estudio de dosimetría de 131Cs frente a 103Pd ha mostrado una posible ventaja teórica al utilizar 131Cs con una disminución de V200, pero esto puede no ser clínicamente significativo.125
La braquiterapia de mama también se está evaluando como técnica de refuerzo, ya sea mediante las técnicas convencionales de HDR descritas o utilizando una técnica de braquiterapia de mama no invasiva (NIBB) con Accuboost (Billerica, MA). La NIBB utiliza la guía por imagen y la inmovilización para dirigirse a la cavidad del tumor. El sistema de visualización basado en la mamografía que permite centrar los aplicadores en el objetivo119 mientras la mama está inmovilizada. Esto permite dirigir los fotones a la cavidad sin el margen de PTV habitual que se requiere para el refuerzo de la EBRT estándar, lo que resulta en volúmenes de tratamiento comparativamente más pequeños con el potencial de disminuir la toxicidad. Un estudio de control emparejado 2:1 de NIBB frente a EBRT boost mostró que hay menos toxicidad cutánea y subcutánea combinada en los pacientes tratados con NIBB (2% NIBB frente a 9,5% EBRT boost, p = 0,046).126
APBI también se ha descrito como tratamiento de rescate para la recidiva tumoral dentro de la mama (IBTR). El grupo de trabajo de cáncer de mama GEC-ESTRO informó de que la braquiterapia intersticial multicatéter era factible y eficaz para prevenir una segunda recidiva local y con una SG equivalente a la mastectomía de rescate.127 Asimismo, Kauer-Dorner et al informaron sobre un ensayo prospectivo de braquiterapia PDR intersticial en 29 pacientes en el que el control local del tumor fue comparable al de la mastectomía y se notificaron efectos secundarios tardíos de grado 3 en el 16%.128
La radiación intraoperatoria (IORT) para los cánceres de mama también se ha descrito como una técnica para administrar radiación parcial a la mama en una fracción con electrones o rayos X de 50 kv. Sin embargo, esta técnica difiere significativamente en términos de dosificación y radiobiología de las técnicas de braquiterapia. Las actualizaciones recientes de dos grandes ensayos aleatorios de IORT APBI frente a WBI han informado de un aumento de la IBTR en los brazos de APBI.129,130 El aumento de la IBTR puede estar relacionado con la selección de pacientes131 , lo que pone de relieve que la APBI sigue siendo una técnica de investigación y que, si se ofrece, debe ser bajo la dirección de un ensayo.