INTRODUCCIÓN
La ergotamina es un alcaloide del cornezuelo de centeno utilizado para prevenir las cefaleas vasculares como la migraña o la cefalea en racimos. Su uso prolongado o excesivo debe evitarse debido al riesgo de ergotismo, gangrena o dependencia del fármaco.
Debido a su efecto vasoconstrictor puede reducir el flujo cerebral, precipitar una angina de pecho, producir un infarto de miocardio o agravar una claudicación intermitente. Sin embargo, su efecto sobre las válvulas cardíacas es menos conocido. A continuación describimos 2 casos de valvulopatía.
Caso 1
Un varón de 30 años nos fue remitido desde la unidad gastrointestinal, donde estaba en estudio por una hepatomegalia dolorosa, porque la radiografía de tórax reveló una cardiomegalia. No tenía antecedentes de cardiopatía ni de fiebre reumática. Desde hacía 10 años utilizaba supositorios de ergotamina de 2 mg dos veces al día de forma profiláctica (Hemicraneal®) para sus cefaleas. Durante la exploración física, la auscultación reveló un soplo pansistólico en el área mitral, y se encontró una hepatomegalia dolorosa que se resolvió al iniciar el tratamiento con diuréticos.
El electrocardiograma mostró P mitrale, y la ecocardiografía demostró agrandamiento valvular y subvalvular de la válvula mitral con insuficiencia severa e insuficiencia moderada de la válvula tricúspide. La función ventricular izquierda estaba conservada y los diámetros estaban dentro del límite superior de la normalidad (fracción de eyección, 58%; diámetro del ventrículo izquierdo, 57 mm).
Dada la edad de la paciente, se intentó salvar las válvulas y se realizó una comisurotomía y una anuloplastia con anillo de Cosgrove en posición mitral y bicúspide. El examen macroscópico reveló una inflamación blanca, opaca e indurada en la válvula y la aurícula (figura 1); el examen microscópico reveló una inflamación miofibroblástica subendotelial (figura 2). A pesar de presentar una insuficiencia mínima, la paciente volvió unos meses después con una insuficiencia mitral grave que requirió la implantación de una prótesis mecánica (Carbomedics). Tras 2 años de seguimiento, la paciente permanece asintomática y ha abandonado el uso de ergotaminas.
Figura 1. Imagen intraoperatoria de la válvula mitral.
Figura 2. Bajo la superficie endocárdica (a la izquierda de la fotografía) hay una capa de miofibroblastos dispuestos en paralelo sobre una matriz de mucopolisacáridos con algunas fibras elásticas y de colágeno que no han destruido la arquitectura tisular ni presentan signos asociados de inflamación. A la izquierda de la fotografía se observa una columna de miocitos del miocardio subyacente. Actina específica del músculo, Dako R, 1:5.
Caso 2
Se trata de una mujer de 49 años con antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica y uso crónico de 2-4 mg de ergotamina al día durante los últimos 15 años para controlar sus dolores de cabeza. Ingresó en el hospital 10 años antes por una vasculopatía inducida por ergotamina que comenzó con isquemia subaguda en las piernas y estenosis arteriográfica de ambos huecos poplíteos. En el seguimiento ecocardiográfico se encontró una doble lesión mitral moderada. A pesar de ello, la paciente continuó tomando ergotamina y no acudió a los seguimientos cardiográficos.
Actualmente se encuentra bajo la atención del servicio de psiquiatría que solicitó una evaluación ya que la paciente presentaba disnea a los esfuerzos leves. El examen ecocardiográfico reveló una valvulopatía múltiple (figura 3) con estenosis mitral grave, insuficiencia mitral moderada e insuficiencia valvular aórtica, tricúspide y pulmonar moderada-grave, con función ventricular izquierda conservada (fracción de eyección del 60%, diámetro del ventrículo izquierdo de 55 mm) y ritmo sinusal persistente.
Figura 3. Ecocardiografía a lo largo del eje apical, donde se evidencia la inflamación de las válvulas mitral y tricúspide.
Debido a los hallazgos y al grado funcional de la paciente, se le propuso una cirugía que rechazó. Se insistió en la necesidad de abandonar por completo el uso de ergotaminas.
DISCUSIÓN
La valvulopatía inducida por ergotaminas es un trastorno poco conocido debido al uso cada vez menor de estos fármacos para el control de la migraña, tendiendo a aparecer sólo con el uso crónico y excesivo y es una complicación infrecuente.
Los 2 casos presentados se refieren a pacientes con una cardiopatía valvular debida al uso crónico de ergotamina, demostrada histológicamente como agente causante en el primer caso. En el segundo caso, la ausencia de antecedentes de fiebre reumática, el uso crónico y excesivo de fármacos ergóticos y la valvulopatía múltiple nos orientaron hacia esta posibilidad diagnóstica, aunque el diagnóstico final y definitivo es anatomopatológico1-3; siempre que sea posible el tratamiento de elección es la cirugía para preservar las válvulas.4,5
Por ello, es importante auscultar a los pacientes que usan ergotamina de forma crónica6 y, si hay soplo, se debe suspender el tratamiento e instaurar un control ecocardiográfico.