A mediados del siglo XIX, el médico londinense John Snow hizo una observación sorprendente que cambiaría la forma en que vemos las enfermedades y cómo se propagan. Creó un mapa que mostraba dónde se producían los casos de cólera en el West End de Londres y descubrió que se agrupaban alrededor de una bomba de agua en Broad Street. Esto le llevó a creer que el cólera era una enfermedad transmitida por el agua, una conclusión que iba en contra de la «teoría del miasma» victoriana en la que los londinenses atribuían el origen del cólera a los malos aires o vapores que entraban en el cuerpo humano . La convicción de John Snow sobre el origen del brote londinense y su preocupación por la salud pública le obligaron a oponerse a las creencias populares de su época y a convencer al consejo local del West End de Londres de que desactivara la bomba de agua de Broad Street. Aunque el Dr. Snow no pudo identificar al culpable bajo su microscopio, la bacteria Vibrio cholera con forma de frijol que prospera en el agua salobre, tenía su mapa como prueba.
Este mapa es una tremenda contribución al campo de la epidemiología, ya que el Dr. Snow reconoció que parte del tratamiento de la enfermedad requiere ver a los pacientes no como casos individuales y aislados, sino dentro del entorno más amplio en el que viven. Desde esta perspectiva, se dio cuenta de que podía proteger mejor la salud de su comunidad cerrando una bomba de agua en lugar de esperar a que los pacientes de cólera acudieran a su clínica con necesidad de tratamiento. Para conseguirlo, utilizó sus correlaciones geográficas del brote como lógica para apoyar una intervención de salud pública para controlar la epidemia de cólera de Londres. Aunque el modelo de John Snow se acepta como una forma de enmarcar nuestra comprensión de las enfermedades infecciosas hoy en día, también puede dar a los médicos un modelo para abordar la enfermedad, en particular la enfermedad causada por el entorno del paciente o relacionada con él.
Hoy en día, los epidemiólogos ven la fuerza, la gravedad y la propagación de las enfermedades infecciosas como un producto del entorno humano y físico. Han sido pioneros en nuestra comprensión de los fenómenos a gran escala, como los recientes brotes de H1N1 (o gripe porcina), mediante el seguimiento de los casos, la vigilancia de la amenaza de una pandemia mundial y la advertencia al público a través de los medios de comunicación. En cierto sentido, cada médico está llamado a ser un epidemiólogo a menor escala, viendo a las personas y los casos de enfermedad que pasan por una clínica dentro del contexto de su comunidad y, más ampliamente, del entorno que rodea a esa comunidad, como los pacientes del Dr. Snow en el West End londinense.
Un caso clínico en el número de Virtual Mentor que está leyendo ahora analiza el papel de un médico rural al llamar la atención sobre una fuente de agua contaminada por la escorrentía de los fertilizantes a base de nitrato utilizados en la agricultura. Examina la responsabilidad ética de un médico cuando se producen varios casos de metahemoglobinemia en niños pequeños causados por la contaminación ambiental en la comunidad local y argumenta que el médico tiene el deber de notificar a las autoridades, ayudar a concienciar y abordar la contaminación en el suministro de agua local.
Algunos pueden considerar que el papel de defensor de la salud pública es independiente y separado de la práctica de la medicina, emprendido sólo por aquellos médicos que se sienten motivados para convertirse en activistas y que identifican causas específicas para defender. Pero la defensa en nuestras comunidades puede tener efectos inmediatos y preventivos sobre la prevalencia de las enfermedades. Además, los médicos comunitarios suelen ser los primeros en observar los efectos del entorno en la salud de sus pacientes. Por estas razones, podemos considerar la defensa como parte de nuestro servicio a la comunidad, parte de la práctica de la medicina y parte del juramento que hemos hecho de proteger, restaurar y asegurar la salud de nuestros pacientes en la medida de nuestras posibilidades. Tal vez los médicos tengan la obligación ética de tratar no sólo la «fisiopatología interna» de la enfermedad, por ejemplo, cómo los microorganismos como el cólera causan la enfermedad, sino también la «fisiopatología externa» de la salud y la enfermedad, es decir, cómo nuestro entorno es un factor que determina nuestra salud.
Cada día, semana y mes que pasa nos trae nuevos descubrimientos sobre lo profundamente afectados que estamos por nuestro entorno, cuando se llama la atención del público sobre la amenaza del mercurio en el pescado, los contaminantes en el aire o las trazas de medicamentos en los suministros de agua municipales. No cabe duda de que hay que seguir investigando sobre la correlación entre las enfermedades que aumentan su prevalencia, como el asma y el cáncer, y el medio ambiente. Esta investigación se realizará en gran medida en laboratorios y en encuestas y estudios a gran escala. No obstante, los médicos están integrados en comunidades que se ven afectadas por su entorno, por lo que la educación y la defensa del medio ambiente son una forma de mejorar directamente la salud de la comunidad. Los médicos deben estar informados sobre los cambios medioambientales y su impacto en la salud humana de la misma manera que se mantienen al día sobre las últimas herramientas de diagnóstico, las directrices actuales sobre antibióticos y las nuevas modalidades de tratamiento. Estar al tanto del panorama general puede determinar la forma en que utilizamos ese conocimiento para influir en nuestras prácticas y políticas. Como médicos, podemos estar atentos a las comunidades más pequeñas a las que servimos; podemos identificar los factores ambientales que afectan a la salud de nuestros pacientes y sus familias; y, cuando nos encontramos con algo que está causando daño a nuestros pacientes, podemos tener el valor de John Snow para apagar la bomba de la calle Broad.