Absceso retrofaríngeo

Resumen: Lo que todo profesional debe saber

¿Está seguro de que su paciente tiene un absceso retrofaríngeo? Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?

• Dinofagia, fiebre, dolor de cuello con el movimiento.

• Cambio de voz, masa en el cuello, dificultad para respirar.

¿Qué otra enfermedad/condición comparte algunos de estos síntomas?

Otras afecciones con signos y síntomas similares a los del absceso retrofaríngeo incluyen la celulitis/ flemón retrofaríngeo (CPR), la epiglotitis, el absceso periamigdalino, el crup, la traqueítis bacteriana, la difteria, el angioedema, el linfangioma, el hemangioma, el cuerpo extraño en las vías respiratorias.

¿Qué ha provocado el desarrollo de esta enfermedad en este momento?

El absceso retrofaríngeo suele ser una extensión de la infección faríngea. También puede ser causado por la extensión de una osteomielitis vertebral. En aproximadamente el 25% de los niños y adultos con APR, la infección se debe a un traumatismo en el espacio parafaríngeo. Los niños pequeños (normalmente de 2 a 4 años de edad) se ven afectados con mayor frecuencia debido a la mayor frecuencia de infecciones de las vías respiratorias superiores.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?

• El recuento completo de células sanguíneas (CBC) con diferencial suele revelar leucocitosis con aumento del porcentaje de neutrófilos y bandas. El hemocultivo (aeróbico Y anaeróbico) tiene una sensibilidad limitada, pero es muy útil para orientar el tratamiento cuando es positivo. Un hemocultivo negativo o un hemograma normal no descarta la RPA o el flemón retrofaríngeo.

• Debe recogerse un cultivo de garganta para identificar una posible infección estreptocócica del grupo A.

• En un paciente con compromiso de las vías respiratorias, los procedimientos de pruebas de laboratorio traumáticas y estresantes deben retrasarse hasta que la vía respiratoria del paciente esté asegurada.

• El pus es una muestra ideal para el cultivo. El pus debe someterse a cultivos y tinciones tanto aeróbicas como anaeróbicas.

¿Sería útil realizar estudios de imagen? Si es así, ¿cuáles?

Una radiografía lateral del cuello de tejido blando puede utilizarse inicialmente y puede ayudar a determinar el grosor de la pared faríngea posterior. Sin embargo, este estudio tiene limitaciones porque la posición del paciente puede dificultar la interpretación, y la diferenciación entre celulitis y absceso no es posible a menos que se vea un nivel de aire/fluido.

La tomografía computarizada (TC) con contraste es el estudio de elección para la RPA o flemón retrofaríngeo. Ofrece una delimitación anatómica precisa y la extensión de la patología subyacente. Es rápida y suele evitar la sedación del paciente. Las desventajas de la TC son la exposición a la radiación, el gasto y la necesidad de sedación para determinados pacientes. La precisión de la TC para predecir un absceso en las infecciones retrofaríngeas en un estudio fue del 75%, con una tasa de falsos positivos del 25%. La TC tuvo una baja sensibilidad (43%) y especificidad (63%) para diferenciar la APR de la celulitis entre los niños ingresados por infección retrofaríngea.

La ecografía intraoral no es invasiva, está fácilmente disponible y es bien tolerada por los niños. Rara vez se requiere sedación o anestesia, pero la ecografía tiene limitaciones. La ausencia de contraste en los estudios ecográficos puede limitar la identificación de estructuras. También requiere la cooperación del paciente.

Confirmación del diagnóstico

La evaluación clínica de las infecciones retrofaríngeas se basa en la presencia de dolor de cuello, rigidez de cuello, fiebre, hinchazón faríngea e hinchazón externa del cuello, dependiendo de la extensión de la infección. Los pacientes pediátricos que presenten una obstrucción de las vías respiratorias deben ser sometidos a una exploración oportuna y cuidadosa, con las vías respiratorias debidamente aseguradas.

La diferenciación de la celulitis y la linfadenitis de un absceso es clínicamente difícil, y a menudo es necesario realizar pruebas de imagen. La TC con contraste es la herramienta de diagnóstico más útil. La TC con contraste puede revelar típicamente áreas de baja atenuación y realce del borde.

Los hallazgos físicos de dificultad respiratoria, trismo, masa en el cuello, obstrucción, babeo y odinofagia son sugestivos de infección profunda del cuello.

El dolor o la masa del cuello con tortícolis en un niño pequeño con antecedentes de infección del tracto respiratorio superior, otitis media o traumatismo deben hacer sospechar una infección profunda del cuello.

La exploración física que revela una hinchazón o abultamiento de la línea media de la faringe es diagnóstica de una masa retrofaríngea (p. ej, linfangioma o hemangioma), posiblemente un absceso.

Si puede confirmar que el paciente tiene un absceso retrofaríngeo, ¿qué tratamiento debe iniciarse?

Las infecciones profundas del cuello pueden progresar rápidamente, y los pacientes suelen requerir hospitalización y observación estrecha para evitar complicaciones. El tratamiento de la RPA depende de la gravedad de la presentación.

Los pacientes con compromiso de las vías respiratorias necesitan ser intubados inmediatamente por un médico experimentado. Los antibióticos parenterales deben iniciarse una vez asegurado el acceso intravenoso, junto con la consulta de otorrinolaringología para el drenaje quirúrgico. La hidratación parenteral y la analgesia son complementos importantes de la atención inicial.

Los pacientes sin compromiso de las vías respiratorias deben ser evaluados por un otorrinolaringólogo, iniciar la administración de antibióticos parenterales, hidratarlos y tratar adecuadamente el dolor.

Los antibióticos parenterales iniciales deben proporcionar tratamiento para los patógenos comunes que causan la RPA, incluidos los estreptococos del grupo A, los estafilococos áureos y los anaerobios respiratorios. El tratamiento empírico puede modificarse en función del cultivo de pus perioperatorio (aerobio y anaerobio) y de los resultados de la tinción de Gram. En general, los APR son infecciones polimicrobianas, y el aislamiento de los anaerobios respiratorios está limitado por la técnica de recogida y la manipulación de la muestra en el laboratorio.

Los siguientes antibióticos parenterales proporcionarán una cobertura inicial adecuada: clindamicina (25-40 mg/kg/día IV divididos cada 6-8 horas) o ampicilina-sulbactam (200 mg de ampicilina/kg/día IV divididos cada 6 horas). El imipenem (60-100 mg/kg/día IV dividido cada 6 horas) o el meropenem (60 mg/kg/dosis IV dividido cada 8 horas) son adecuados, aunque son alternativas más caras sin un claro beneficio adicional.

Los antibióticos orales se reservan para el manejo ambulatorio del CNP y de un RPA drenado. Amoxicilina-ácido clavulánico (45 mg/kg/día -componente de la amoxicilina- PO dividido cada 12 horas, 875 mg PO cada 12 horas en adultos) o clindamicina 30 mg/kg/día PO dividido cada 8 horas, 450 mg PO cada 8 horas en adultos.

Los pacientes infectados por SARM deben ser tratados con vancomicina (60 mg/kg/día IV dividido cada 6 horas) o clindamicina (40 mg/kg/día IV dividido cada 8 horas). La clindamicina sólo debe utilizarse si el aislado de SARM es susceptible a la clindamicina, o la epidemiología local apoya su uso empírico (resistencia a la clindamicina < 10%). El linezolid oral es una alternativa cara para el tratamiento ambulatorio de la infección por SARM documentada. La dosis depende de la edad y el peso del paciente: niños <5 años: 30 mg/kg/día PO divididos cada 8 horas, niños de 5 a 11 años: 20 mg/kg/día PO divididos cada 12 horas, niños ≥12 años y adolescentes: 600 mg PO cada 12 horas.

La decisión de cambiar a antibióticos orales se basa en el curso clínico y es apropiada cuando el paciente está afebril, y es capaz de tragar píldoras y líquidos.

La cirugía es necesaria para todos los abscesos que no responden inicialmente a los antibióticos, son >2 cm, o resultan en compromiso de las vías respiratorias. La mayoría de los otorrinolaringólogos abogan por el drenaje transoral si la infección está localizada medialmente a los vasos principales. Puede ser necesario un abordaje transcervical para los abscesos laterales a los grandes vasos.

La mejoría clínica del dolor y la fiebre se observa en las 24-48 horas siguientes a la terapia antibiótica y/o la intervención quirúrgica. Los pacientes que no mejoran sólo con antibióticos deben ser evaluados para determinar la presencia de un absceso y la necesidad de una intervención quirúrgica.

Los pacientes a los que se les ha drenado un absceso y siguen estando febriles o con dolor deben ser evaluados cuidadosamente para detectar complicaciones como el drenaje parcial del APR, la reacumulación de pus, la extensión de la infección a las estructuras circundantes o la tromboflebitis yugular séptica.

La duración adecuada del tratamiento antimicrobiano no ha sido bien estudiada. En general, 14 días de antibióticos desde el drenaje exitoso deberían ser suficientes.

¿Cuáles son los efectos adversos asociados a cada opción de tratamiento?

La terapia antibiótica es segura en general. Los efectos secundarios documentados del tratamiento con antibióticos incluyen erupciones cutáneas, náuseas, dolor abdominal, diarrea, supresión de la médula ósea, síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, ototoxicidad y nefrotoxicidad (vancomicina), elevación de AST y ALT, colitis pseudomembranosa y cefalea.

Los riesgos asociados al drenaje quirúrgico incluyen la hemorragia, así como los riesgos asociados a la anestesia general. La incisión quirúrgica y el drenaje mediante un enfoque transoral conllevan un bajo riesgo de morbilidad o mortalidad.

¿Cuáles son los posibles resultados del absceso retrofaríngeo?

El pronóstico de la APR es bueno si la afección se reconoce y se trata a tiempo.

El tratamiento con antibióticos es seguro y rara vez provoca efectos secundarios graves. Tanto la anestesia general como la incisión quirúrgica y el drenaje por vía transoral conllevan un bajo riesgo de morbilidad o mortalidad.

¿Qué causa esta enfermedad y cuál es su frecuencia?

• No existe una variación estacional documentada para la APR. Los niños más jóvenes se ven afectados con mayor frecuencia. Su incidencia está disminuyendo debido al uso generalizado de antibióticos y a la mejora de la atención médica. Los niños tienen un mayor riesgo de desarrollar la APR que las niñas. En general, la APR no se considera contagiosa.

• No se conocen factores ambientales desencadenantes de la APR, y no se conoce una predisposición genética a la misma.

¿Cómo causan la enfermedad estos patógenos/genes/exposiciones?

El espacio retrofaríngeo se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino a nivel de la primera o segunda vértebra torácica. En los niños, el flemón retrofaríngeo y el absceso suelen producirse tras una infección de las vías respiratorias superiores con supuración de los ganglios linfáticos retrofaríngeos. Estos ganglios linfáticos suelen atrofiarse a los 3 ó 4 años de edad.

Después de los 5 años de edad, la infección retrofaríngea es menos frecuente. Los niños mayores y los adultos que presentan una APR suelen tener antecedentes de ingestión de cuerpos extraños, traumatismos externos o instrumentación, como intubación o esofagoscopia.

Otras manifestaciones clínicas que podrían ayudar al diagnóstico y al manejo

¿Qué complicaciones podría esperar de la enfermedad o del tratamiento de la misma?

Las principales complicaciones de la APR incluyen mediastinitis, síndrome de Lemierre (tromboflebitis de una vena profunda del cuello), rotura de la arteria carótida, septicemia, compromiso de las vías respiratorias, osteomielitis y neumonía.

¿Se dispone de estudios de laboratorio adicionales; incluso algunos que no están ampliamente disponibles?

¿Cómo se puede prevenir el absceso retrofaríngeo?

No se dispone de vacunas para proteger a los niños de la APR; sin embargo, dado que la APR resulta frecuentemente de una complicación de la infección del tracto respiratorio superior, se recomienda la vacunación rutinaria contra la gripe para todos los niños sanos y de alto riesgo > de 6 meses de edad. No se conocen factores de riesgo conductuales que predispongan a la APR.

¿Cuál es la evidencia?

Goldstein, NA., Hammerschlag, MR., Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. «Abscesos periamigdalinos, retrofaríngeos y parafaríngeos». Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 2009. pp. 177-84.

Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. «Infecciones relacionadas con las vías respiratorias superiores y medias». Principios y práctica de las enfermedades infecciosas pediátricas. 2003. pp. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. «Retropharyngeal abscess in children: 10-year study». J Otolaryngol. vol. 33. 2004. pp. 352-5. (Estudio pediátrico que analiza la controversia entre el enfoque médico y el quirúrgico para el tratamiento del absceso retrofaríngeo. El estudio mostró que los niños con menos síntomas iniciales tenían más probabilidades de responder a la terapia médica sola. El estudio no detalló los hallazgos de la TC, por lo que posiblemente se sobrerrepresentaron los pacientes con flemón retrofaríngeo solo.)

Brook, I. «Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses». J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-50. (Revisión de las infecciones pediátricas profundas del cuello; se centra en la microbiología y el tratamiento.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. «Falta de asociación entre los hallazgos de la TC y el drenaje quirúrgico en los abscesos de cuello pediátricos». Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. pp. 235-9. (Interesante estudio retrospectivo de 43 niños, que no muestra correlación entre los hallazgos de la TC y la presencia de pus en la cirugía. El estudio advierte a los clínicos de que no deben basarse únicamente en los hallazgos de la TC a la hora de recomendar una intervención quirúrgica, sino que deben utilizarla junto con la perspicacia clínica.)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A. «Management of paediatric retropharyngeal infections: non-surgical versus surgical». ANZ J Surg. vol. 77. 2007. pp. 985-7. (Estudio de 24 niños con celulitis retrofaríngea, absceso precoz y plenamente desarrollado, en el que se compara el tratamiento médico con el quirúrgico. Los autores apoyan el tratamiento conservador (médico) de las infecciones retrofaríngeas. Las limitaciones del estudio incluyen su pequeño tamaño, la falta de definición por TC del absceso temprano y el tamaño del absceso por TC.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE. «Características clínicas y tratamiento del absceso retrofaríngeo en niños». Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (Gran estudio retrospectivo de 162 niños con ATR. El estudio describe los factores que son útiles para seleccionar a los pacientes para el drenaje quirúrgico.)

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. «Retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children-epidemiology, clinical features and treatment». Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 74. 2010. pp. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. «El impacto de la demora en el drenaje quirúrgico de los abscesos profundos del cuello en poblaciones adultas y pediátricas». Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Se trata de una cohorte prospectiva que compara la importancia del momento del drenaje del APR entre niños y adultos.)

Controversias actuales en cuanto a la etiología, el diagnóstico y el tratamiento

Hay un debate continuo en cuanto a la utilidad de la TC para establecer el diagnóstico del APR. Sin embargo, hasta que se disponga de mejores opciones de imagen, sigue siendo el estudio de elección para los pacientes que no pueden ser evaluados mediante ecografía intraoral.

El tratamiento médico de la APR frente al drenaje quirúrgico sigue siendo un área de controversia. Algunos estudios de niños con infección retrofaríngea mostraron que el tratamiento médico (sólo con antibióticos) no prolongaba la estancia en el hospital ni daba lugar a complicaciones. Sin embargo, no se documentó el tamaño de los abscesos entre esos niños. Es posible que algunos niños con abscesos pequeños puedan ser tratados sólo con antibióticos sin comprometer la morbilidad, la mortalidad u otros parámetros como la duración de la estancia hospitalaria. Nuestra recomendación es utilizar toda la información clínica y las apariencias clínicas junto con los estudios de imagen a la hora de tomar una decisión sobre la intervención quirúrgica.