Algunos días te levantas de la cama, estiras los brazos, abres las ventanas y le das la bienvenida al sol sintiéndote tan bien y listo para enfrentar el mundo exterior. Otros días te levantas con ganas de hacer lo mismo pero cuando abres las ventanas, no entra el calor, sale el sol pero sientes algo de frío, malestar y entonces decides volver a la cama y esconderte bajo la comodidad de tus mantas. También puedes ver plantillas de notas médicas.
- Plantillas de Notas
- Plantillas de Notas de Muestra
Unas horas más tarde, es más que simplemente no sentirse bien porque tienes la gripe y un día o dos más tarde, todavía no se fue. Así que cuando decides hacer una visita al médico, que es realmente la mejor decisión, aunque algunas personas puedan argumentar que hoy en día, una revisión por fiebre o un ligero resfriado no es realmente necesaria, a menos que vaya a más. Pero ya estás en la parte de «escalar», así que aquí estás, hablando con la enfermera, esperando al médico y esperando que te pongas bien pronto porque tienes una pila de papeles esperando en el trabajo. También puede ver plantillas de notas de progreso.
Muestra de nota de progreso de salud mental
icanotes.com
Muestra de nota de progreso de salud
myhealth.va.gov
El tratamiento es mejor que los primeros auxilios
Por lo general, las personas simplemente continuarían con su vida cotidiana, llegarían al trabajo y pasarían el día. Si sienten algún dolor físico y sienten que necesitan algún tipo de alivio del dolor, simplemente van a la farmacia y compran medicamentos de venta libre o pastillas cuando no tienen un suministro en casa, aunque la mayoría de la gente tiene fácilmente botiquines de primeros auxilios en sus gabinetes. Pero los primeros auxilios no pueden hacer mucho. Por un lado, nunca debe ser una alternativa a la cura que te dan en la clínica o en el hospital cuando lo que sientes ya está causando en tu cuerpo algunas señales serias de problemas. Además, no te da una cuenta exacta de cómo estás con los medicamentos que estás tomando o si estás mejorando o no. Es muy importante comprobar y documentar la evolución de una enfermedad o dolencia, especialmente las que requieren atención inmediata y cuidados adecuados que sólo pueden proporcionarse en el hospital o la clínica. También puedes ver ejemplos de notas médicas.
Registros o no ocurrió
«Si no hay registro/documentación, entonces no ocurrió», así reza una anécdota judicial en voz baja, que es realmente difícil de argumentar. ¿Cuántas veces hemos escuchado estas palabras del abogado de la parte demandante cuando vemos que se juzga un caso? En realidad no es más una anécdota que un viejo refrán, pero una cosa sigue siendo cierta. Hay muchas cosas que ocurren que no se documentan y eso no es bueno, especialmente en la profesión médica, en muchos niveles. La documentación y el registro de la evolución médica deben ser siempre completos, precisos, concisos y realizados a tiempo. También puede ver plantillas de notas de defunción.
Es un tema que se deja de lado fácilmente cuando ya se le entregan al paciente los resultados de ciertas pruebas de laboratorio realizadas, las recomendaciones y la prescripción de medicamentos, así como el consejo de volver a visitarlo para que pueda comprobar el progreso de su condición, sólo para estar seguro. Tener un registro del estado del paciente y de su evolución a lo largo del periodo de su medicación y de su estancia en el hospital en el caso de los pacientes ingresados, debería ser siempre la prioridad de un médico y de una enfermera. El trabajo lo requiere, y la profesión médica en general lo exige, en aras de mantener unos estándares éticos como mínimo. También puede ver plantillas de notas de enfermería.
La gestión del riesgo no exige necesariamente que los profesionales médicos y sanitarios escriban más, sino que documenten los hechos y hallazgos relativos al paciente al que se comprometieron a servir y cuidar, de modo que el registro, en cierto modo, sea como un libro. No hay que confundirlo con la historia clínica del paciente, ya que ésta es para la atención continuada. Tener un registro bien documentado facilita la atención, dejando poca o ninguna preocupación de una responsabilidad si alguna vez ocurre una reclamación. La documentación defensiva no debe dirigir la forma en que se desarrolla y mantiene un gráfico.
Documentación básica
Una buena documentación registra los hechos básicos de la atención al paciente y lo que ha implicado, incluyendo pero no limitándose a quién hizo las anotaciones, así como los resultados y hallazgos. Recopilar los detalles clínicos importantes y ponerlos en un solo lugar permite al profesional recordar hechos cruciales ocurridos posteriormente al realizar un tratamiento. Un registro preciso de las quejas de un paciente y de los síntomas también es muy útil cuando el paciente ya está bajo el cuidado de otra enfermera o médico, ya que les permite determinar patrones y tendencias al mismo tiempo que les orienta en el desarrollo de un tratamiento posterior. También puede ver plantillas de notas médicas.
La profesión médica no se limita a la oferta y disponibilidad de servicios y a la experiencia y conocimientos de un profesional. Los profesionales sanitarios competentes incluyen la buena toma de notas y la documentación como una de las partes clave de su trabajo, ya que es ahí donde sus conocimientos en lenguaje clínico resultan útiles. Además, el uso de los conocimientos clínicos ayuda a garantizar la exactitud de la información de los pacientes. También puede ver plantillas de notas sencillas.
Los síntomas, cualquier queja de dolor, otros signos de una enfermedad inminente, el progreso de la medicación anterior o la falta de ella, cómo reacciona el cuerpo del paciente al tratamiento, todo ello debe registrarse adecuadamente, en tiempo real tomando notas para asegurarse de que todos los aspectos del tratamiento, como su estado actual, la necesidad de más medicación, las recomendaciones para cualquier tratamiento adicional, el desarrollo en el proceso de tratamiento, y el estado mental, emocional y físico se controlan adecuadamente. También puede ver ejemplos de plantillas de notas.
En cualquier profesión sanitaria, e incluso en la abogacía, hay algo común para los profesionales, y es la documentación. Si has diagnosticado a alguien y has hablado del diagnóstico, no hay credibilidad en ello si no existe un registro. Es muy sencillo. No llevar un registro adecuado de la evolución médica de un paciente puede ser especialmente perjudicial en el peor de los casos y si te encuentras ante una demanda. Tampoco puedes confiar en tu memoria a la hora de saber cómo está un paciente en lo que respecta al progreso del tratamiento si no has anotado todo lo que has hecho. También puede ver las plantillas de notas de casos.
Resultados mejorados
Basado en un informe de noviembre de 2006 del Ministerio de Salud y Cuidados a Largo Plazo de Ontario, el mantenimiento adecuado de los registros ayuda a la mejora de un paciente mucho después de que haya dejado el hospital. Hay aproximadamente un 20 por ciento de pacientes que tienen experiencias negativas después de haber sido dados de alta, siendo algunas de ellas reacciones a los medicamentos recetados, efectos secundarios e infecciones y, en algunos casos, complicaciones derivadas de los procedimientos clínicos, la mayoría de las cuales son el resultado de la desinformación o el retraso de los registros que reciben los proveedores de atención sanitaria posteriores. También puede ver plantillas de notas de enfermería.
El mismo informe también indicaba una investigación de 2003 en la que se encontró a pacientes con una gran falta de registros sanitarios que les hacía pasar una hora y media más en las salas de urgencias. Estas situaciones podrían haberse evitado, para no dar lugar a lo que entonces se consideraría como mala praxis médica, lo que no quedaría bien en el historial de ningún establecimiento médico. También puede ver plantillas de notas de terapia.
Tramitación de reclamaciones
Hay una buena parte de los gastos en los que ha incurrido durante el tratamiento que cubre su seguro médico y la tramitación de las reclamaciones y los reembolsos correspondientes no se haría de otra manera de forma oportuna y organizada si no es a través de la documentación adecuada de la clínica de la que ha recibido el tratamiento. De hecho, los expertos aseguran que la exactitud del reembolso depende de un registro competente. Por lo demás, hay que dejarse llevar por el conocimiento de ciertas normas establecidas por el estado y el gobierno federal. También puede ver ejemplos de plantillas de informes de enfermería.
Aseguramiento de la calidad
El mantenimiento de registros sólidos está tan infravalorado que la gente de la profesión sanitaria no se da cuenta del enorme papel que desempeña en el aseguramiento de la calidad. Se necesita algo más que la capacidad de escribir con precisión los hallazgos iniciales y las notas de progreso, porque también se necesita compromiso y esto ayuda a mejorar los estándares de atención al paciente, ya que requiere que los médicos piensen cuidadosamente sus pasos y actúen de acuerdo con, o más de lo que exige su trabajo. También puede ver plantillas de notas de defunción.
Con el tiempo, los profesionales son capaces de dar cabida a la autorreflexión, lo cual es importante para el desarrollo profesional, el compromiso con las normas éticas y el mantenimiento de la competitividad en la profesión al proporcionar una excelente atención clínica a sus pacientes. La documentación también permite que los miembros del equipo crezcan a medida que aprenden unos de otros y trabajan como uno solo sobre cómo pueden coordinar sus habilidades para una mejor atención al paciente. También puede ver plantillas de notas gratuitas.
Básicos de la documentación médica
Como miembro de la profesión médica, es su responsabilidad asegurarse de que se sigan los siguientes puntos para una correcta toma de notas.
1. Propósito:
Debe ser capaz de explicar qué tratamiento se llevaría a cabo y qué medicación se va a seguir después de que el paciente sea dado de alta y los hallazgos conducen al paciente al tipo de tratamiento y medicación que está dando. También puede ver las plantillas de notas de asesoramiento.
2. Respeto:
No deje nunca que sus prejuicios personales afecten a su juicio sobre el estado de un paciente, ya que no sabe personalmente quién es. Sé profesional y mantén la confidencialidad entre el paciente y el médico. Eso es lo que significa principalmente el respeto en la profesión sanitaria. Trata al paciente como si su vida dependiera de ti porque, en cierto modo, así es. También puede ver las mejores plantillas de notas.
3. Soporte:
Sus registros deben corresponder con el proceso de tratamiento que ha realizado y las pruebas de laboratorio que se le han requerido al paciente en el hospital. El hecho de no escribir sobre su evaluación y la evolución del paciente, y la falta de explicación del tipo de tratamiento que ha realizado y de los medicamentos que ha prescrito, así como de las recomendaciones, no ayudaría a su caso cuando un paciente decida llevarle a juicio. Sería la palabra de la persona contra la tuya, y puedes apostar que tu palabra no tendría mucho peso sin ninguna documentación que la respalde. Registros o no ocurrió, ¿recuerdas? También puede ver plantillas de notas en PDF.
Nota de progreso de la clínica del dolor
swedish.org
Plantilla de nota de progreso de la enfermera
hhs.texas.gov
Las notas de los pacientes o cualquier forma o parte de los registros médicos para el caso son una herramienta integral para tratar a los pacientes y darles la atención que se merecen porque el cuidado del paciente va más allá de poder curarlos de su enfermedad. Sin embargo, las historias clínicas se han pasado por alto con demasiada frecuencia en lo que respecta a su importancia y a la forma en que deben mantenerse. En muchos casos, los empleados que ya tienen mucho en sus manos y no el tiempo suficiente para asegurar el detalle adecuado de cada registro de paciente, son los que hacen la documentación. Pero los demás, como los médicos y las personas del área de urgencias, también deben hacer un esfuerzo adicional en ocasiones y encargarse de esta importante tarea.