[105] ¿Es útil la ciclobenzaprina para el dolor?

La ciclobenzaprina es una molécula tricíclica descubierta en 1956 que está relacionada estructuralmente con la amitriptilina y la imipramina. Evaluada primero como posible tranquilizante, se observó que tenía propiedades similares a las de la atropina en los animales.1 En Canadá, los Laboratorios de Investigación Merck Frosst contemplaron la ciclobenzaprina como un relajante del músculo esquelético centralmente activo.2 Sin embargo, pronto se vio que, a pesar de ser sedante y antimuscarínico, la ciclobenzaprina no era útil para la espasticidad3, ni para la rigidez en la enfermedad de Parkinson4.

El Ministerio de Sanidad de Canadá aprobó la ciclobenzaprina para su uso a corto plazo (< 3 semanas) como complemento del reposo y la fisioterapia para el alivio de los espasmos musculares asociados a afecciones musculoesqueléticas agudas y dolorosas.5 Con el tiempo encontró un amplio mercado norteamericano6, pero no se autorizó en la mayoría de los países europeos. Esta Carta revisa la evidencia de los beneficios y los daños de la ciclobenzaprina para las indicaciones de dolor comunes, en comparación con el placebo.

Utilización en BC

En 2016 más de 118.000 británicos surtieron al menos una receta de ciclobenzaprina. Más de 71.000 fueron usuarios por primera vez (en 365 días). Se dispensaron casi 300.000 recetas en total, con una dosis media de 17 mg/día y una duración inicial de 15 días. Las reposiciones tuvieron una duración media de 60 días, y más de 8.600 personas lo tomaron de forma continuada.7 Los gastos anuales de ciclobenzaprina en BC en 2016 fueron de 3,9 millones de dólares, de los cuales PharmaCare pagó 1,5 millones. El coste del ingrediente de un comprimido de 10 mg es de 0,40 dólares.

Farmacología y Farmacocinética

La semivida de eliminación terminal media de ciclobenzaprina en voluntarios sanos es de al menos 18 horas (rango de 8 a 37 horas)8 pero puede ser de hasta 30 horas5. La concentración plasmática puede aumentar hasta dos veces en ancianos o en personas con insuficiencia hepática leve, para quienes la monografía recomienda reducir la dosis5.

Evidencia de los ECAs

Se identificaron 46 ECAs controlados con placebo de ciclobenzaprina en el espasmo/dolor muscular del cuello o la espalda o en la fibromialgia y se pudieron recuperar y evaluar los datos de 40.9-28 Salvo un ensayo con una duración > de 18 días, todos fueron para periodos de tratamiento de sólo 7-14 días.9 Se consideró que todos los ECAs tenían un alto riesgo de sesgo, debido a la posible pérdida de cegamiento. La mayoría de los ensayos utilizaron evaluaciones subjetivas, no validadas, calificadas por los médicos sobre el dolor y la función. Todos los ensayos fueron financiados por los fabricantes de ciclobenzaprina. Debido a este riesgo de sesgo, no se puede estimar con confianza la verdadera magnitud de cualquier efecto sobre el dolor o la función.

La mayoría de los pacientes no se benefician, pero algunos experimentan un alivio rápido

Dolor agudo (< 30 días)

Ocho de los 46 ECAs que se pudieron recuperar incluyeron pacientes con espasmo muscular agudo y dolor de cuello y/o espalda. Basándonos en las pruebas disponibles, nuestra estimación más optimista del beneficio es un número necesario a tratar (NNT) de 4-7 durante 10-14 días para obtener una «mejoría de moderada a notable» calificada por el médico.10,13,17,19,21,24 El inicio del efecto de la ciclobenzaprina se produce en los primeros 4 días de tratamiento, pero cualquier beneficio comparado con el placebo disminuye al final de la primera semana, lo que concuerda con la recuperación natural.

Dolor no agudo (> 30 días)

Tres ECAs incluyeron pacientes con espasmos musculares y dolor de cuello y/o espalda que habían durado al menos 30 días.6,9,12 20 ensayos (recogidos en una publicación) utilizaron una población mixta con dolor de 13 a 350 días de duración.18 Nuestra estimación más optimista del beneficio es un NNT de 3-4 durante 14 días para obtener una «mejoría de moderada a notable» calificada por el médico. Los 23 ECA en dolor no agudo trataron a los pacientes durante sólo 2 semanas6,9,12,18 , pero sólo un ECA informó de los efectos del fármaco antes de que terminara el ensayo. En comparación con el placebo, los beneficios de la ciclobenzaprina se observaron ya a los 7 días para los parámetros medidos objetivamente (por ejemplo, espasmo muscular, dolor local, sensibilidad a la palpación, limitación del movimiento), y se mantuvieron hasta el final del ensayo a los 14 días.12

Fibromialgia

Seis ECAs controlados con placebo estudiaron la ciclobenzaprina para la fibromialgia, utilizando diferentes definiciones de la enfermedad.11,14,15,20,22,23 La duración de los ensayos osciló entre 4 semanas y 6 meses, evaluando los efectos de la ciclobenzaprina no antes de una semana. En un ensayo de 3 meses, la ciclobenzaprina pareció mejorar los síntomas más que el placebo en una semana para varios resultados, como las autoevaluaciones de los pacientes sobre el sueño, el dolor y la duración del dolor y la rigidez por la mañana.11 Nuestra estimación más optimista del beneficio de la ciclobenzaprina es un NNT de 7-8 para obtener una mejoría de moderada a marcada o «significativa» calificada por el médico a los 3 meses.

Respuesta a la dosis

Se identificaron seis ECAs de comparación de dosis controlados con placebo en pacientes con dolor.13,16,17,23 En dos ECAs, la ciclobenzaprina 5 mg TID fue tan eficaz como 10 mg TID, pero la dosis más baja causó menos sedación.13,16 El NNT para un alivio sustancial del dolor fue de unos 6-7 días.13 Un ensayo cruzado a doble ciego en fibromialgia comparó la ciclobenzaprina 10 mg diarios a la hora de acostarse con 10 mg tres veces al día.23 La dosis más alta y la frecuencia causaron muchos más efectos adversos sin analgesia adicional.23 Un ECA estudió cuatro grupos: una vez al día de liberación prolongada (ER) 15 mg, una vez al día ER 30 mg, 10 mg tres veces al día o placebo.17 La proporción de pacientes que informaron de respuestas «buenas o excelentes» en cuanto a la utilidad de la medicación fue similar entre los grupos de tratamiento de 15 mg ER, 30 mg ER y 10 mg tres veces al día.17

Daños de la ciclobenzaprina

Los abandonos debidos a acontecimientos adversos fueron sistemáticamente mayores con ciclobenzaprina que con placebo. Los daños notificados con mayor frecuencia fueron efectos depresores del SNC, como somnolencia/fatiga y mareos, y efectos antimuscarínicos, como sequedad de boca. Estimamos el número necesario para dañar (NNH) en 4-5 durante 14 días para causar al menos un evento adverso, que puede esperarse después de la primera dosis. Esto probablemente subestima los daños en el mundo real porque los individuos con mayor riesgo de experimentar efectos adversos fueron excluidos de los ECA. Como resultado, es menos probable que los efectos antimuscarínicos, como la alteración de la acomodación visual, el aumento de la caries dental o la enfermedad de las encías, la alteración del vaciado de la vejiga o el estreñimiento se hayan captado en estos ensayos de corta duración. La experiencia clínica, los estudios de bases de datos y otras líneas de evidencia plantean la preocupación de que el uso a largo plazo de los fármacos antimuscarínicos pueda causar daños permanentes en el cerebro, como una mayor incidencia de demencia posterior.28,29,30

Continuación de la ciclobenzaprina

Debido a su larga vida media de eliminación, la reducción de la dosis no debería ser necesaria después del uso a corto plazo.5,8 No se identificaron informes de casos de efectos de abstinencia.

Conclusiones

• En B.C. la ciclobenzaprina se prescribe para el dolor agudo a dosis más altas y durante más tiempo del necesario, y se prescribe con frecuencia para un uso a largo plazo no aprobado.
• No hay pruebas convincentes de que la ciclobenzaprina sea un relajante muscular. Los efectos sobre el dolor o la función general son probablemente el resultado de la sedación.
• Si se prescribe, debe probarse primero una dosis de 5 mg a la hora de acostarse. La evidencia sugiere una titulación basada en la respuesta y la tolerabilidad hasta una dosis máxima de 15 mg/día, durante no más de una semana.

1. Schwartz MM (Juez Principal). Merck & Co., Inc. contra Danbury Pharmacal, Inc., 694 F. Supp. 1 (D. Del. 1988). U.S. District Court for the District of Delaware; 1988 (http://law.justia.com/cases/federal/district-courts/FSupp/694/1/1874712/; consultado el 8 de junio de 2017.
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