Zastánci anterolaterálního přístupu uvádějí vysokou míru dislokací u zadní metody. Zastánci zadního přístupu tvrdí, že problém je vyřešen.
Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
NEW ORLEANS – Zlepšená vizualizace je důvodem, proč JohnJ. Callaghan, MD, obhajuje zadní přístup k totální endoprotéze kyčelního kloubu.Lester S. Borden, MD, používal na začátku své praxe zadní přístup, ale vysoká míra dislokací ho přesvědčila, aby přešel na anterolaterální přístup.
Callaghan a Borden zde na 70. výročním zasedání Americké akademie ortopedických chirurgů (American Academy of Orthopaedic Surgeons) debatovali o optimálním operačním přístupu k totální endoprotéze kyčelního kloubu (THA).
Podle Callaghana, ortopeda z Iowské univerzity, inovace zadního přístupu, zejména zadní náhrada kapsle, snížily riziko dislokace. „Myslím, že je to velmi odlišné od toho, co se dělalo v prvních dnech,“ řekl.
Podle něj byla vysoká míra dislokací pozorována ve starších studiíchpředtím, než byla do techniky přidána plastika zadního pouzdra. Citoval novější studii, v níž oprava zadního pouzdra snížila míru dislokací z 2,3 % na 0 %, a další studii, která přinesla míru dislokací 0,8 %.
Sám Callaghan uvedl pouze dvě dislokace v posledních 200 kyčlích s šestiměsíčním sledováním.
Jeho obhajoba zadního přístupu vychází z obav z anterolaterálního přístupu. „Při anterolaterálním přístupu může potenciálně dojít k poškození nervu více než 5 cm nad velkým trochanterem v důsledku denervace horního hýžďového nervu, „řekl Callaghan. „A vrácení abduktoru zpět dolů může být poněkudproblematické.“
Mezi jeho další obavy patří kulhání a heterotopická osifikace (HO). „Nerad vidím své pacienty kulhat po prvních šesti měsících a nerad vidím HO. Když jsem původně dělal tento přístup, měl jsem obojí,“ řekl Callaghan.
Při zadním přístupu „mám skvělou expozici a hýžďový sval je zachován. Při zadní opravě, kterou používám, a při použití konstrukcí s lepším poměrem hlavice a krku se dislokace při zadním přístupu skutečně blíží dislokacím při anterolaterálním přístupu,“ řekl Callaghan.
Anterolaterální přístup
Borden z Clevelandské kliniky, který uznává Callaghanovu kritiku anterolaterálního přístupu, řekl, že i anterolaterální přístup prošel inovací. Borden popsal, že Harding v roce 1982 „vzkřísil“ přímý laterální přístup. Na rozdíl od svýchpředchůdců, kteří od trochanteru oddělili všechny abduktory, Harding ponechal zadní medius na trochanteru.
Borden uvedl, že používá modifikaci Hardingova přístupu, při níž odděluje a znovu připojuje gluteus medius k trochanteru.
„Tak trochu jsme modifikovali přístup, když jsme si uvědomili, že gluteusminimus je ve skutečnosti v průměru asi 1,4 cm mediálně od mediusu a že je důležité ho tam vrátit. Pokud ho vytáhnete s mediusema zvětšíte klidovou délku, bude tam příliš velké napětí, svalybudou avulgovat a budou kulhat,“ řekl Borden. „Opětovnépřiloženíje důležité a musíte to udělat anatomicky.“
Dodal: „Myslím, že to poskytuje vynikající expozici. Dělá vše, co zadní přístup; dislokace jsou vzácné a nezaznamenali jsme více heterotopických osifikací při této technice, ale musíte to udělat správně.“
Silné a slabé stránky
Moderátor Daniel J. Berry, MD, z Mayo Clinic v Rochesteru v Minnesotě, zdůraznil důvody, proč chirurgové obhajují jeden přístup před druhým. „Ty, kteří přešli na přední přístup, unavilo vidět dislokace na pohotovosti, a ty, kteří přešli na zadní přístup, unavilo vidět pacienty, kteří do roka kulhají do ordinace.“ To jsou samozřejmě, přiznejme si, problémy, které máme vždy s každým přístupem.“
Pokračoval: „Myslím, že je pravděpodobně pravdivé tvrzení, že ačkoli můžeme obě tyto komplikace učinit mnohem méně častými, než bývaly, každý přístup má pravděpodobně stále své silné a slabé stránky.“
Borden připustil, že se zdokonalením zadní opravy kapsuly a zlepšením poměru hlavice a krčku implantátů má k zadnímu přístupu méně výhrad.
Podnikání kroků k zamezení dislokací
Doktor Thomas S. Thornhill z Brigham and Women’s Hospital vBostonu, který využívá oba přístupy, souhlasil, že bylo učiněno mnoho pro snížení míry dislokací spojených se zadním přístupem. Přesto má stále větší jistotu, že se může vyhnout vykloubení u vysoce rizikových pacientů s anterolaterálním přístupem.
„Lidé s avaskulární nekrózou, lidé, kteří mají dobrou pohyblivost, více dislokací, lidé se zlomeninami, lidé s nervosvalovými poruchami, lidé, kteří jsou opravdu obézní … ty všechny dělám prostřednictvím anterolaterálního přístupu,“ řekl.
Další zastánce zadního přístupu, Miguel E. Cabanela, MD, z Mayo Clinic, také vyhrazuje přední přístup pro některé případy. „U některých pacientů byste měli zvolit přední přístup, možná u pacienta se zlomeninou, pacienta s Parkinsonovou chorobou, možná u velmi obézního pacienta,“ řekl. „Asi 95 % kyčelních kloubů operuji zadním přístupem, ale asi 5 % předním přístupem.“
Doktor Thomas P. Sculco z Hospital for Special Surgery v NewYorku, který využívá zadní přístup u všech svých pacientů, nesouhlasil: „Zadní přístup používám u každého pacienta a míra dislokací je 1 %, a to jsem se podíval na 3000 pacientů. Musíte opravit zadní kapsulu, musíte správně umístit komponenty; myslím, že to je klíčová věc,“ řekl Sculco. „Myslím, že pokud to uděláte a obnovíte stabilitu měkkých tkání, bude míra vykloubení asi 1 %.“
Pro informaci:
- Callaghan JJ. Dávám přednost zadnímu přístupu. Borden LS. Ipreferuji anterolaterální přístup. Oba prezentováni na 70. výročním zasedání American Academy ofOrthopaedic Surgeons. Feb. 5-9, 2003. New Orleans.
Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
.