Co znamená porucha vyprazdňování? Dysfunkce vyprazdňování je termín používaný lékaři a zdravotními sestrami, který znamená, že osoba nevyprazdňuje normálně močový měchýř. Tento termín znamená mnoho různých věcí. Může znamenat, že osoba čeká na močení příliš dlouho nebo močí příliš často, nebo se dokonce snaží močit, když jsou svaly udržující moč v močovém měchýři (svěrače) stažené. Problémy a příznaky, které dítě s poruchou vyprazdňování má, závisí na typu poruchy vyprazdňování. Tyto problémy a příznaky mohou zahrnovat pomočování během dne i noci, časté a naléhavé močení, infekce močových cest nebo někdy poškození ledvin. Pomočování pouze v noci (noční enuréza) není považováno za poruchu vyprazdňování. Mnoho dětí s poruchou vyprazdňování má také problémy se střevy. Při léčbě se většina dětí zlepší. Nejlepší typ léčby závisí na druhu poruchy vyprazdňování. Co je močový měchýř a jak funguje? Pro pochopení různých druhů poruch vyprazdňování je důležité mít představu o tom, jak močový měchýř funguje. Močový měchýř je jako balónek uvnitř těla, který se plní močí. Představte si, že držíte naplněný balónek. Prsty na jedné ruce drží hrdlo balónku zavřené. Tyto prsty fungují jako svěrač. Druhá ruka spočívá na balónku a kolem něj stejně jako svaly močového měchýře (nazývané detruzorové svaly). Chcete-li balónek co nejlépe vyprázdnit, uvolníte prsty, které drží hrdlo balónku zavřené, a zároveň druhou rukou stlačíte dolů. Uvolnění jedné ruky a stlačení dolů druhou rukou vyžaduje určitou koordinaci. Právě to by měly svěrač a močový měchýř dělat, když močíte – svěrač se uvolní a zároveň se stáhne svalstvo močového měchýře. Co se považuje za normální? Když jsme kojenci, náš močový měchýř se plní a vyprazdňuje bez naší kontroly. Během močení se naše svaly svěrače uvolňují. Tento typ močení je prováděn reflexem v naší míše. S přibývajícím věkem se začínáme učit tento reflex blokovat pomocí signálů z našeho mozku. Náš mozek se naučí, že může kontrolovat, kdy se močový měchýř stahuje, a také zastavit jeho stahování. Tento typ ovládání močového měchýře mozkem je způsob, jak by se děti měly naučit chodit na nočník. Věk, kdy děti získají mozkovou kontrolu nad močovým měchýřem, se liší. Většina, ale ne všechny děti ve Spojených státech získaly tuto kontrolu do 4 let věku. Děti, které nemají vyvinutou mozkovou kontrolu nad močovým měchýřem, se mohou snažit zůstat v suchu stahováním svěračových svalů ve stejnou dobu, kdy se jejich močový měchýř snaží vyprázdnit. Někdy dítě buď zkříží nohy, nebo si dřepne, když se snaží zadržet močení. Důvod, proč se u většiny dětí vytvoří vzorec stahování svěračových svalů ve stejnou dobu, kdy se stahuje močový měchýř, není znám. Bohužel, jakmile děti tento vzorec začnou používat, je pro ně obtížné naučit se tyto svaly při pokusu o močení uvolnit. Tato abnormální aktivita svěračových svalů se vyskytuje u většiny dětí s poruchou vyprazdňování. Zácpa U dětí s poruchou vyprazdňování se často vyskytuje zácpa. Může to být způsobeno tím, že stejná skupina svěračových svalů pro močení pomáhá také kontrolovat pohyby střev. Zácpa u dětí neprobíhá vždy stejně jako zácpa u dospělých. Děti s problémy se zácpou mohou mít pouze zřídkavé vyprazdňování a některé pruhy stolice na spodním prádle. Některé děti se zácpou mají dokonce průjem. Většina dětí by měla mít stolici každý den. Co způsobuje nefunkční vyprazdňování? Existují tři typy dysfunkce vyprazdňování. Mezi tyto typy patří močový měchýř, který se vyprazdňuje při menším než normálním množství moči, močový měchýř, který se vyprazdňuje při větším než normálním množství moči, a močový měchýř, který se stahuje proti uzavřenému svěrači. Dítě může mít více než jeden typ poruchy vyprazdňování, například močový měchýř, který zadržuje malé množství moči a zároveň se stahuje proti uzavřenému svěrači.
- Malé močové měchýře: Některé dětské močové měchýře zadržují menší než normální množství moči. U těchto dětí se jejich močový měchýř cítí plný i při malém množství moči a může se dokonce stahovat, aniž by to dítě chtělo. Tento typ situace lze znázornit nahrazením balónku v našem modelu močového měchýře mnohem menším balónkem. Některé z těchto dětí se snaží oddálit močení tím, že se naučí stahovat dolů svaly svěrače, když mají pocit plného močového měchýře nebo se stáhnou. Bohužel tím může v močovém měchýři vzniknout vysoký tlak, který může poškodit močový měchýř nebo ledviny. Může to také vést k močení s uzavřeným svěračem, což je třetí typ poruchy vyprazdňování (o kterém pojednáváme níže)
- Velký močový měchýř: Některé děti nevyprazdňují dostatečně často a jejich močový měchýř zadržuje větší množství moči, než je obvyklé. Za normálních okolností, když se náš močový měchýř naplní, vysílá signály do mozku a my si uvědomíme, že budeme brzy potřebovat na toaletu. Dlouhodobým ignorováním těchto signálů se některé močové měchýře roztahují a plandají. Děti s takovým močovým měchýřem si nemusí všimnout, že potřebují na záchod, dokud není močový měchýř tak roztažený, že už moč prostě neudrží. V té době už může být pro dítě příliš pozdě na to, aby se dostalo na záchod, a začne mu unikat moč. Často se tyto děti také naučí zadržovat močení stahováním svalů svěrače.
- Vedení proti uzavřenému svěrači: Mnoho věcí může způsobit, že dítě při pokusu o močení nedokáže uvolnit svaly svěrače. Jakmile k tomuto vzorci dojde, může se z něj stát začarovaný kruh. Představte si, že mačkáte balónek, zatímco prsty druhé ruky svíráte hrdlo balónku – tím vzniká v balónku velké napětí a tlak. Když se dítě vyprazdňuje proti zavřenému svěrači, vzniká v močovém měchýři velký tlak. Tento tlak může časem způsobit, že svaly močového měchýře velmi zesílí a močový měchýř může vytvářet časté a silné stahy. Tyto kontrakce mohou způsobit, že dítě bude potřebovat močit často a naléhavě. Mohou také způsobovat pomočování. Vysoké tlaky v močovém měchýři mohou tlačit moč zpět (reflux) do trubic (močovodů) od ledvin a poškodit ledviny. Močový měchýř se často nevyprázdní úplně, což způsobuje, že se rychleji naplní a vzniká časté močení. Neúplné vyprázdnění močového měchýře, reflux močovodů a vlhké spodní prádlo mohou zvyšovat pravděpodobnost vzniku infekcí močových cest.
Jak se diagnostikuje porucha vyprazdňování? Poskytovatel zdravotní péče zahájí vyšetření několika podrobnými otázkami týkajícími se vyprazdňovacích návyků a vyprazdňování dítěte. Užitečný je eliminační deník, který sleduje, jak často se dítě vyprazdňuje, má stolici a močí. Bude provedeno fyzikální vyšetření. Některé děti s problémy s pomočováním nebo infekcemi močových cest mají jiné příčiny než dysfunkční vyprazdňování. Kladením otázek a fyzikálním vyšetřením bude poskytovatel zdravotní péče zjišťovat, zda není přítomna některá z těchto dalších příčin. Může být nutné provést i další vyšetření, jako je ultrazvuk nebo rentgen, aby se ujistil, že některá z těchto příčin není přítomna. Moč se kontroluje, aby se zjistily jakékoli známky infekce nebo poškození ledvin. Tím, že dítě močí do speciálního přístroje (tzv. Uroflow), lze sledovat, kolik a jak rychle močí. To se často kombinuje se sledováním činnosti svěračů pomocí dvou lepicích náplastí umístěných v blízkosti zadečku dítěte. Tyto náplasti jsou napojeny na dráty a měří aktivitu svěračů. Ultrazvukovou sondou jemně přiloženou na povrch kůže nad močovým měchýřem lze zjistit, kolik moči zůstává v močovém měchýři po vyprázdnění. Některé děti budou vyžadovat invazivnější vyšetření močového měchýře. Vyprazdňovací cystouretrogram neboli VCUG zahrnuje zavedení katétru do močového měchýře. Močový měchýř je naplněn tekutou kontrastní látkou, která se zobrazí na rentgenovém snímku. Po naplnění močového měchýře se katétr odstraní, dítě se vyzve k vyprázdnění a pořídí se další rentgenové snímky. Toto vyšetření ukáže tvar močového měchýře, jak dobře se vyprazdňuje a zda nedochází k refluxu do močovodů. Urodynamický test rovněž vyžaduje umístění katétru. Při tomto testu je do konečníku dítěte umístěn také druhý malý katétr. Tyto katétry mohou sledovat přesné tlaky v močovém měchýři dítěte během plnění i vyprazdňování. Zároveň se sleduje aktivita ve svěrači. Pokud je močový měchýř během urodynamického vyšetření naplněn kontrastní látkou, mohou být pořízeny také rentgenové snímky a vyšetření se nazývá fluorodynamické vyšetření. Jaké jsou způsoby léčby dysfunkčního vyprazdňování? Léčba dysfunkčního vyprazdňování závisí na typu a příčině dysfunkčního vyprazdňování a také na věku a schopnostech pacienta. Dítě by nikdy nemělo být trestáno za pomočování, protože to je něco, co není pod jeho kontrolou (lepší by bylo dítě odměnit za pomočování, které je pod jeho kontrolou). Zácpu lze často zlepšit zvýšením množství vlákniny a tekutin v dětské stravě. Léčba zácpy může vést ke zlepšení vyprazdňování. U dětí s malou kapacitou močového měchýře může anticholinergní lék zvýšit kapacitu močového měchýře. Tento lék může také snížit kontrakce močového měchýře u pacientů, jejichž močový měchýř se stahuje příliš často. Je důležité, aby tyto děti chodily často na záchod. Snaha „vydržet“ může poškodit močový měchýř a ledviny a naučit dítě nesprávnému vyprazdňování. U dětí s velkým močovým měchýřem, které se nevyprazdňují často, je nejlepší léčbou časté chození na záchod (přibližně každé 2 hodiny). Protože tyto močové měchýře mohou být roztažené a špatně se vyprazdňují, je u mnoha těchto dětí důležité sednout si a několik minut se snažit ujistit, že je močový měchýř zcela prázdný. Častým a úplným vyprazdňováním močového měchýře dítě snižuje možnost pomočování nebo infekcí a začíná rozpoznávat včasné signály z močového měchýře, které mozku říkají, že je čas se vymočit. Děti, které stahují močový měchýř proti uzavřenému svěrači, se musí naučit svěrač při vyprazdňování uvolnit. To, že se dítě každé 2 hodiny vyprázdní vsedě a na několik minut se uvolní, pomáhá mnoha dětem naučit se normálně vyprazdňovat. Poslechem proudu moči mohou rodiče i dítě rozpoznat dobrý a špatný proud. Zvýšení množství vypité vody pomáhá udržovat močové cesty propláchnuté a může snížit zácpu. Některé děti budou potřebovat metody biofeedbacku, které je naučí rozpoznat, jak ovládat svaly svěračů. Vzácně může dítě vyžadovat každodenní katetrizaci nebo chirurgický zákrok k léčbě dysfunkčního vyprazdňování a prevenci poškození ledvin.