Behandlung
Es gibt zwar keine großen randomisierten Studien zur Rekanalisation bei chronischer TVT, aber es gibt mehrere Berichte, die eine Verbesserung der Patientensymptome, die Auflösung von venösen Geschwüren und eine anhaltende Venendurchgängigkeit zeigen.479101718Der Autor hat auch festgestellt, dass sich die Symptome nach einer venösen Rekanalisation erheblich verbessert haben, was die Arbeitsgruppe des Autors dazu veranlasst hat, Patienten mit einem CEAP ≥ 3 aggressiv zu behandeln.
Zur Durchführung des Verfahrens wird für die Patienten eine Anästhesie geplant, da die Rekanalisation ein langwieriger Eingriff sein kann und das Unbehagen der Patienten den Erfolg beeinträchtigen kann. Eine langwierige Venenplastik bei vernarbten Venen kann auch für den Patienten sehr schmerzhaft sein. Aus diesen Gründen hat der Autor festgestellt, dass es am besten ist, den Eingriff unter überwachten Anästhesiebedingungen oder in Vollnarkose durchzuführen. Während des Eingriffs werden Medikamente zur Gerinnungshemmung verabreicht, in der Regel Enoxaparin oder intravenöses Heparin.
Die meisten Patienten werden in Rückenlage gelagert, und der Venenzugang erfolgt entweder über die Vena femoralis oder die Vena tibialis posterior unter Ultraschallkontrolle. Bei einem tibialen Thrombus ist ein Zugang über die Vena tibialis posterior erforderlich. Da die Tibia-Venen zu Vasospasmen neigen, sollte in diesem Fall eine Einzelwandpunktion vorgenommen werden. Der Zugang über die mittlere Oberschenkelvene ermöglicht die vollständige Beurteilung der Vena femoralis communis und die Vorschubfähigkeit des Katheters in den Beckenvenen. Der Autor verwendet eine 21-G-Mikropunktion für den Zugang zur Vena tibialis oder Vena femoralis. Die Nadelspitze sollte in der Vene bestätigt werden und es sollte ein Blutrückfluss vorhanden sein. Bei der Platzierung des 0,018-Zoll-Drahtes ist Vorsicht geboten, da eine außerhalb des Lumens liegende Nadelspitze ebenfalls zu einem Venospasmus führt. Die 21-G-Nadel wird gegen ein 5-Fr-Mikropunktur-Koaxialkathetersystem ausgetauscht, woraufhin der Mikropunkturkatheter gegen eine 5-Fr-Schutzhülle ausgetauscht wird. Der Autor zieht es vor, zunächst eine 13-cm-Schleuse für die Venographie zu legen (Performer Introducer; Cook Medical, Bloomington, IN). Da der Autor üblicherweise eine lange 5-Fr-Schleuse (Flexor Ansel Guiding Sheath, Cook Medical) zur Unterstützung bei der Durchquerung von Venenverschlüssen platziert, wird die 13-cm-Schleuse nach der Venographie ausgetauscht.
Die Venographie zeigt den Hauptkanal typischerweise als dünne Linie (als „String“-Zeichen bezeichnet).1319Die Vene wird mit einem 4- oder 5-Fr-Katheter in Kombination mit einem hydrophilen Draht durchquert. Es werden ein geflochtener Katheter, wie der Cook CXI (Cook Medical), und ein steifer Glidewire oder Glidewire Advantage (Terumo Medical, Somerset, NJ) verwendet. Der Draht wird mit einer kreisenden Bewegung durch das Zentrum der Vene geführt, um Kollateralen oder Dissektionen zu vermeiden. Der Katheter und die 5-Fr-Schutzhülle werden in der Nähe der Drahtspitze geführt, um dem System Stabilität zu verleihen. Der Draht darf keine Schleife bilden, da dies zu einer Dissektion oder zur Auswahl einer Kollaterale anstelle der verschlossenen Vene führen kann.
Der Katheter wird langsam durch die Beckenvenen und in die IVC vorgeschoben. Der Katheter wird bis zur nicht verschlossenen IVC verfolgt; zur Bestätigung der intraluminalen Katheterposition wird eine Venographie durchgeführt. Häufig ist ein jugulärer Zugang erforderlich, um einen durchgängigen Zugang von der IVC zur Vena cava superior zu erhalten. Der Draht kann geschnürt und durch die Jugularvene gezogen werden, um einen Durchgang zu schaffen. Eine lange 8-Fr-Schleuse wird in die Jugularvene eingeführt, um eine Schlinge (ONE Snare, Merit Medical, South Jordan, UT) zu platzieren und den Draht durch die Schleuse zu ziehen. Zur Bestätigung des Venenverlaufs wird ein Pullback-Venogramm über die Schleuse durchgeführt. Der Autor hat eine niedrige Schwelle für den Einsatz von intravaskulärem Ultraschall (IVUS; Volcano, Philips Healthcare, Eindhoven, Niederlande), um die Lage des Zugangs in Bezug auf die Beckenarterien und Nierenvenen zu beurteilen. Die Vene muss häufig mit einem 4-mm-Ballon aufgedehnt werden, damit der IVUS passieren kann. Der Durchgangszugang ermöglicht das Vorschieben von Ballons und Schleusen auch durch sehr enge Stenosen, da der Draht auf beiden Seiten unter Spannung gesetzt werden kann.
Wenn mit dem hydrophilen Draht und der geflochtenen Schleuse kein Kanal durch die IVC gefunden werden kann, beschreiben einige Operateure die erfolgreiche Durchführung einer Thrombolyse aus dem rekanalisierten Venenabschnitt. Ein Ekosonic Endovascular System-Katheter (EKOS; BTG Interventional Medicine, West Conshohocken, PA) oder ein Cragg-McNamara-Katheter (Covidien, Plymouth, MN) wird in den am weitesten cephalad gelegenen Teil der IVC platziert. Die Thrombolyse wird über Nacht mit Alteplase (Genentech, San Francisco, CA) durchgeführt, die mit 1,0 mg/Stunde infundiert wird.
Die chronisch thrombosierte Vene wird dann mit einer Venoplastie behandelt. Die Vene wird vom Zugang bis zur IVC schrittweise aufgeweitet. Die Venoplastie wird mit einem 6-mm-Ballon begonnen; zur Minimierung der Venoplastiezonen werden lange Ballons verwendet (Mustang 6 × 18 cm; Boston Scientific, Marlborough, MA). Der Ballon wird an jedem Segment mindestens 30 Sekunden lang aufgeblasen. Die Venenplastik wird entlang der Vene mit einem 8-mm-Ballon wiederholt, der ebenfalls mindestens 30 Sekunden lang aufgepumpt wird. Die Venoplastie wird mit einem 10-mm-Ballon von der Vena femoralis bis in die IVC fortgesetzt. An den Beckenvenen und der IVC werden zunehmend größere Ballons verwendet. Die Dilatation erfolgt schrittweise, bis die Vena femoralis communis auf 12 mm, die Vena iliaca externa auf 14 mm, die Vena iliaca communis auf 16 mm und die IVC auf 20 mm dilatiert sind (Atlas-Ballons; Bard Medical, Tempe, AZ). Anschließend wird eine erneute Venographie durchgeführt. Wenn die Tibia- und Femoralvenen gut durchströmt werden, die Iliakalvenen und die IVC jedoch nicht, wird ein Stenting der zentralen Venen durchgeführt, was häufig erforderlich ist. Besteht eine erhebliche Unregelmäßigkeit in den Tibia- und Femoralvenen, wird über Nacht eine Thrombolyse mit Alteplase durchgeführt. Während Garcia und Dumantepe et al. über separate Studien zur Verwendung von EKOS bei chronischer TVT berichtet haben, verwendet der Autor üblicherweise einen Cragg-McNamara-Katheter für die Thrombolyse über Nacht.1720Die typische Gesamtdosis beträgt 1 mg/Stunde; wenn eine bilaterale Thrombolyse durchgeführt wird (was in der Regel erforderlich ist), werden 0,5 mg/Stunde über jeden Katheter verwendet, der durch den bilateralen Venenzugang gelegt wird.
Venöse Stents sind häufig für die IVC und die Beckenvenen erforderlich, um den Fluss und die Durchgängigkeit der Venen aufrechtzuerhalten. Venenstents sollten etwa 20 % überdimensioniert sein. Der Autor bevorzugt Wallstents (Boston Scientific, Marlborough, MA) in der IVC, die einen Durchmesser von mindestens 20 mm haben. Während der Autor früher Kissing Wallstents an der iliakalen Konfluenz verwendet hat, werden neuerdings Kissing Gianturco Z-Stents (Cook Medical) an der Konfluenz verwendet, wie von Raju beschrieben.21 Diese Stents sind ebenfalls um 20 % überdimensioniert.1021Die iliakalen Venen werden dann mit 16-mm-Wallstents gestentet. Der Stent wird oberhalb des Leistenbandes eingesetzt, um die Durchgängigkeit und den Zufluss der Venen zu gewährleisten, die für einen langfristigen Erfolg notwendig sind. Neglén et al. wiesen hohe langfristige Durchgängigkeitsraten für Wallstents nach, die über das Leistenband und die Vena femoralis communis platziert wurden.22
Die Patienten werden in der Regel über Nacht beobachtet und auf intravenöses Heparin eingestellt, wobei die partielle Thromboplastinzeit (PTT) zwischen 60 und 90 Sekunden eingestellt wird. Die Patienten erhalten dann Enoxaparin in einer Dosierung von 1 mg/kg alle 12 Stunden und werden mit Enoxaparin entlassen.
Abb. 2334 stellt die Standardtechnik dar, wie sie vom Autor für die venöse Lyse und das Stenting durchgeführt wird.
Eine 15-jährige Frau hatte eine tiefe Venenthrombose im rechten Bein, die ein Jahr zuvor nach einer Bunionektomie aufgetreten war. Sie wurde mit einer 3-monatigen Behandlung mit Enoxaparin behandelt. Ihre Symptome besserten sich, aber sie bemerkte weiterhin ein Ödem im rechten Bein und eine frühe Ermüdung des rechten Beins beim Sport. 1 Jahr nach der letzten TVT stellte sie sich mit einer Schwellung des linken Beins und Schmerzen vor. Das erste Venogramm zeigte eine Obstruktion der IVC und der Iliakalvenen mit minimalem Fluss. Die oberflächlichen und gemeinsamen Oberschenkelvenen waren durchgängig. Die Hauptkanal-IVC konnte nicht bestimmt werden, und die Lyse wurde über die bilateralen Beckenvenen mit der Katheterspitze an der Einmündung der Beckenvenen mit 0,5 g/Stunde Alteplase durchgeführt.
Eine 15-jährige Frau nach Venenlyse. Dieselbe Patientin wie in Abb. 2. Bildgebung nach nächtlicher Alteplase-Thrombolyse. Zu diesem Zeitpunkt war der Hauptkanal der IVC gekreuzt, sowohl vom jugulären als auch vom femoralen Zugang. (a) Die Venographie zeigt einen Verschluss der IVC, der bis zur suprarenalen IVC reicht. Es wurden 20-mm-Atlasballons in der IVC und 14-mm-Atlasballons in den Beckenvenen verwendet (Bard Medical, Tempe, AZ). (b) Die Venographie zeigt, dass die IVC und die gemeinsamen Iliakalvenen trotz Venenplastik und Venenlyse über Nacht verschlossen bleiben.
Eine 15-jährige Frau nach Venenstenting. Folgevenogramme nach Stenting der IVC und der Iliakalvenen. Ein 20-mm-Wallstent wurde in der IVC eingesetzt. Der Stent wurde auf 20 mm aufgeweitet. Der Stent wurde über den jugulären Zugang platziert. Der Draht der linken Beckenvene wurde durch den Stent eingeführt, wobei ein Spinning-Pigtail-Katheter verwendet wurde, um sicherzustellen, dass der Draht durch den Stent und nicht durch Zwischenräume geführt wurde. An der Einmündung der Vena iliaca wurden küssende 16-mm-Wallstents platziert. Die Stents wurden bis zur Höhe der äußeren Beckenvenen verlängert, die einen normalen Fluss ohne Unregelmäßigkeiten oder Stenosen aufwiesen. Der Patient wurde mit Enoxaparin 1 mg/kg behandelt.