Nervus interossus posterior
Die Beteiligung des Nervus interossus posterior beeinträchtigt die Funktion der distaleren Muskeln erheblich, erspart jedoch eine gewisse Supination durch den Bizepsmuskel. Am häufigsten ist der PIN durch spontane Einklemmung betroffen;23,27,33,52 der PIN kann jedoch auch durch penetrierende oder kontusive Weichteilwunden, Frakturen der Speiche oder Elle, von Knochen oder Weichteilgewebe ausgehende Tumoren oder Operationen zur Reparatur von Frakturen in diesem Bereich geschädigt oder komprimiert werden.5,9,55,57 Der Patient kann sich mit einer Funktionsstörung aller vom PIN innervierten Muskeln oder zunächst nur mit einer Lähmung der Streckung eines oder mehrerer Finger an den Fingergrundgelenken vorstellen (Abb. 7-15). Später kommt es in der Regel zu Lähmungen anderer PIN-innervierter Muskeln. So ist die Streckung des Handgelenks schwach, insbesondere in ulnarer Richtung aufgrund einer Schwäche des ECU, und der Patient kann die Finger an den Fingergrundgelenken aufgrund einer Schwäche des M. extensor digitorum nicht strecken und den Daumen aufgrund einer Schwäche des M. extensor pollicis brevis und longus nicht strecken. Die Einklemmung wird in der Regel durch einen fibrösen Rand des proximalen Teils des oberflächlichen Kopfes des Supinators oder seltener durch einen vernarbten Gefäßkomplex oder ein Bindegewebsband kurz vor dem Eintritt des PIN zwischen den beiden Köpfen des Supinators verursacht.45,53
Dieser Bereich ist anatomisch komplex und schließt die Frohse-Arkade ein. Spinner hat auch eine Einklemmung des PIN durch den Rand des ECRB bei Pronation beschrieben.52 Eine chronische Reizung kann zu einem einklemmungsähnlichen Syndrom führen, das möglicherweise mit einer anstrengenden Supination und Pronation zusammenhängt; eine kleine Anzahl von Einzelfällen wurde bei Schwimmern, Frisbee- und Tennisspielern, Geigern und Musikdirigenten berichtet. Diese Störungen sollten nicht mit dem „Tennisarm“ verwechselt werden, der mit seitlichen Ellenbogenschmerzen bei wiederholter Pronation/Supination verbunden ist. Impingement am PIN ist nicht Teil dieses Problems, das stattdessen in der Regel durch Epicondylitis verursacht wird.13
Das „Radialtunnelsyndrom“ wird von einigen Autoren als Schmerz und Empfindlichkeit im Bereich des Musculus brachioradialis des Unterarms charakterisiert, insbesondere bei tiefer Palpation mit Handgelenksflexion oder -dorsalflexion oder bei Pronation oder Supination gegen Druck.29,35 Es liegt eine Reizung des PIN vor, jedoch ohne messbaren klinischen oder elektromyographischen Funktionsverlust in der Verteilung dieses Nervs. Die genaue Art dieser Störung bleibt jedoch unklar.
PIN-Aste zum Musculus supinator verlassen den Nerv in der Regel proximal seines Eintritts zwischen den beiden Köpfen des Musculus supinator.54 Der Musculus supinator ist eine Ergänzung zum kräftigen Bizeps bei der Supination. Die Supination sollte mit gestrecktem Ellbogen getestet werden, um den Substitutionseffekt des Bizeps zu verringern, der bei gebeugtem Ellbogen ein effektiver Supinator ist. Der Patient wird gebeten, die Hand aus einer pronierten oder mit der Handfläche nach unten liegenden Position nach oben zu drehen.
Der ECU-Ast hat einen variablen Ursprung, entspringt aber in der Regel aus dem PIN in der Region der Frohse-Arkade.52 Dieser Muskel verlängert das Handgelenk in ulnarer Richtung, im Gegensatz zum ECR, der es in radialer Richtung verlängert. Der ECU hat einen proximaleren Nerveneingang entweder vom SSRN oder vom gesamten Radialnerv, bevor er sich in den PIN und SSRN aufteilt.
Die Dorsalflexion des Handgelenks kann manchmal simuliert werden, indem man die Finger beugt, um eine Faust zu machen, obwohl die ECU- und ECR-Muskeln fehlen, insbesondere wenn der Musculus extensor communis etwas fibrotisch und verkürzt ist, entweder aufgrund einer direkten Verletzung oder einer chronischen Lähmung. Die Streckung des Handgelenks wird durch die Wirkung zahlreicher Sehnen erreicht, von denen die ECRB die stärkste ist. Durch diese Bewegung wird die Hand in die „Funktionsstellung“ gebracht und die Erschlaffung der langen Beugesehnen an den Ziffern aufgefangen, so dass diese Sehnen einen kräftigen Griff unterstützen können. Die ECRL- und ECRB-Muskeln hingegen können das Handgelenk mit mäßiger Kraft strecken, wenn auch mit einer deutlichen radialen Drift. Bei einer Lähmung des Nervus radialis ist das Handgelenk also vollständig abgesunken, während ein Patient mit einer PIN-Lähmung das Handgelenk streckt, wenn auch nur schwach und asymmetrisch (Abb. 7-15, 7-16). Nach dem Austritt aus der Hülle des volaren Supinators erreicht der PIN die dorsale Ausdehnung des Unterarms und verzweigt sich „pesartig“, um den M. extensor communis des Zeigefingers, des Lang-, Ring- und Kleinfingers zu versorgen.
Die langen Streckmuskeln des Unterarms strecken die Finger an den Fingergrundgelenken. Sowohl radial- als auch PIN-gelähmte Patienten zeigen einen Fingerfall am Knöchelgelenk.15 Bei einer nicht gelähmten Hand werden die Interphalangealgelenke durch die Funktion der intrinsischen Muskulatur der Hand gestreckt, die durch die Aktivität der langen Strecksehnen ergänzt wird. Dies kann zu einer gewissen Verwirrung beim Kliniker führen, wenn ein Patient mit einer Handgelenkslähmung noch in der Lage ist, die Finger zu strecken. Diese Verwirrung lässt sich leicht beseitigen, indem man das Handgelenk des Patienten passiv streckt und ihn dann auffordert, die Finger an den Fingergrundgelenken zu strecken. Ein Patient mit gelähmten langen Streckern ist nicht in der Lage, die Zehengrundgelenke zu strecken, obwohl sich die Finger bei gebeugten Zehengrundgelenken mit Hilfe der Lumbricales einigermaßen gut strecken lassen.
Eine weitere Methode zur Prüfung des Extensor communis und des Extensor pollicis longus besteht darin, die Hand des Patienten mit der Handfläche nach unten auf eine flache Oberfläche zu legen und den Patienten dann aufzufordern, jeden Finger und Daumen einzeln gegen den Widerstand des Untersuchers anzuheben.17 In dieser Position kann der Untersucher auch den Extensor indicis des Zeigefingers und den Extensor digiti minimi des kleinen Fingers testen. Ein weiterer Test der Fingerstreckung besteht darin, den Patienten eine Faust machen zu lassen und dann jeden Finger einzeln zu strecken, ohne die anderen Finger mit dem Daumen zurückzuhalten.
Am wichtigsten ist die Methode zur Prüfung der Funktion des M. extensor pollicis longus, da die Muskeln abductor pollicis longus und brevis diese Funktion gut simulieren können. Der Untersucher bringt den Unterarm des Patienten in eine halbwegs pronierte Position, wobei die ulnare Seite der Hand auf einer flachen Oberfläche liegt.62 Der Patient wird dann angewiesen, den Daumen gegen einen Widerstand parallel vom Zeigefinger wegzuziehen.