REVIEW ARTICLE
Management von paraestomalen Hernien
Sergio Eduardo Alonso Araujo; Victor Edmond Seid; Fábio Guilherme Caserta Marysael de Campos; Sergio Carlos Nahas; Ivan Cecconello
Korrespondenz
ABSTRACT
EINFÜHRUNG: Die paraestomale Hernie stellt eine Spätkomplikation bei praktisch allen Darmstomata dar. Die klinischen Manifestationen reichen von einem einfachen kosmetischen Problem bis hin zur Strangulation des hernierten Inhalts. Das Ausmaß der durch die Hernie verursachten Behinderung ist unterschiedlich. Es gibt eine breite Palette von Verfahren mit oder ohne Verwendung von prothetischem Material mit unterschiedlicher Spezifität und kontroversen Ergebnissen.
METHODEN: Es wurde eine Literaturrecherche auf den Websites PubMed, BIREME, SciELO mit den Überschriften paraestomal hernias, surgery, hernia, colostomy and ileostomy durchgeführt. Ausgewählt wurden hauptsächlich Studien mit der Anwendung von chirurgischen Techniken und der klinischen Erfahrung der Autoren.
ZUSAMMENFASSUNG: Trotz verschiedener Techniken und verfügbarer Geräte zur Behandlung von paraestomalen Hernien gibt es keine ideale Methode, die für alle Fälle empfohlen werden kann. Daher kann eine sorgfältige Analyse der Risikofaktoren die beste Behandlungsoption auswählen, die für jeden Fall individuell durchgeführt werden sollte.
Überschriften: Paraestomale Hernien. Chirurgische Behandlung. Hernie. Kolostomie. Ileostomie.
EINFÜHRUNG
Die paraestomale Hernie stellt eine Spätkomplikation des Darmstomas dar, die praktisch unvermeidlich ist10. Die klinischen Manifestationen reichen von einem einfachen kosmetischen Problem bis hin zur Strangulation des hernierten Inhalts. Der Grad der durch die Hernie verursachten Behinderung ist unterschiedlich. Nicht nur die Schmerzen und die kosmetischen Veränderungen sind wichtige Aspekte, sondern vor allem die Möglichkeit der Verschmutzung aufgrund der Schwierigkeit, die Auffangvorrichtung zu installieren, oder die Unmöglichkeit der Spülung führen zu einer erheblichen Einschränkung der sozialen Funktion. Die chirurgische Reparatur kann schwierig sein, da viele chirurgische Techniken beschrieben wurden und es häufig zu einem Wiederauftreten infolge eines Fehlers bei der Ausführung oder einer chirurgischen Option kommt. In neuerer Zeit sind die Techniken der direkten Reparatur ohne Netz und die Implementierungstechniken durch eine Prothese ersetzt worden, die sowohl offen als auch laparoskopisch durchgeführt wird. Die Verwendung von Prothesen für die Reparatur sicherlich zu Verbesserungen in der chirurgischen Ergebnisse geführt, aber das Auftreten von Rückfällen ist über als wünschenswert gelegen. Dieser letzte Eindruck ist der Motor der Versuche, sein Auftreten durch den prophylaktischen Einsatz von Prothesen zum Zeitpunkt der Konstruktion des Stomas zu verhindern.
Paraestomal Hernie ist eine Art von Inzisionshernie, die an der Stelle des Stomas7 auftritt. Sie stellt die häufigste Komplikation im Zusammenhang mit der Anlage eines Darmstomas dar.
Die Schwierigkeit, ihre Häufigkeit abzuschätzen, hängt mit der Unbestimmtheit des Konzepts, der Variabilität der Dauer der postoperativen Nachsorge und auch mit der Tatsache zusammen, dass die Hernie in vielen Fällen keine Symptome verursacht oder die täglichen Aktivitäten beeinträchtigt21,41. Ein weiterer Faktor, der zu einer erheblichen Ungenauigkeit bei der Schätzung der Inzidenz führt, hängt mit der Art des Stomas zusammen, ob es sich um ein endständiges oder ein Schlingenstoma handelt. Ein weiterer Unsicherheitsfaktor ist die Tatsache, dass es sich in vielen Fällen um eine Schwäche der Bauchhöhle und nicht um eine echte Hernie handelt26.
Die Inzidenz schwankt erheblich und muss prospektiv bestimmt werden. Es wird geschätzt, dass sie zwischen 1,8 % und 28,3 % der Patienten mit terminalen Ileostomien, zwischen null und 6,2 % der Ileostomien mit Schlaufen, zwischen 12 % und 48 % der Kolostomien und zwischen null und 30 % der Patienten mit Schlaufenkolostomie auftreten5. Pilgrim et al.29 veröffentlichten kürzlich eine prospektive Studie an 90 Patienten und beobachteten das Auftreten einer paraestomalen Hernie in 33 % der Fälle.
Es gibt Klassifizierungen, die auf der Lage des externalisierten Inhalts und auch auf der Art des Inhalts des Bruchsacks basieren, ob Omentum oder Dünndarm. Die Praktikabilität dieser Klassifizierungen ist jedoch begrenzt.
METHODEN
Die Literaturrecherche wurde auf den Websites PubMed, BIREME und SciELO mit den Stichworten paraestomale Hernien, Chirurgie, Hernie, Kolostomie und Ileostomie durchgeführt. Ausgewählt wurden hauptsächlich Studien, die sich auf chirurgische Techniken bezogen und dazu die klinische Erfahrung der Autoren.
Klinisches Bild und Ätiologie
Viele Patienten sind asymptomatisch. Die häufigste klinische Manifestation ist das Vorhandensein einer Ausstülpung im Bereich des Stomas mit oder ohne Schmerzen, lokalisiert oder diffus im Rücken. Blähungen und Übelkeit sind häufig. Eine Einklemmung ist die Komplikation, die vermieden werden sollte. Wie bei anderen Hernien der anterolateralen Bauchwand wird davon ausgegangen, dass bei Hernien mit engem Hals und geringer Muskelschwäche das Risiko einer Einklemmung erhöht sein kann.
Die Ursache ist noch umstritten. Bei Hernien, die kurz nach der Anlage des Stomas auftreten, scheint der technische Fehler der ursächliche Faktor zu sein. So sind die Schaffung eines zu großen aponeurotischen Defekts oder die Nicht-Exteriorisierung des Stomas durch den Rectus abdominalis die häufigsten technischen Fehler. Bei den spät auftretenden Hernien scheinen mehrere Faktoren eine Rolle zu spielen. Dazu gehören eine dringende Operation9,29 , Infektionen, Adipositas (insbesondere ein Taillenumfang von mehr als 100 cm)9 , chronisch obstruktive Lungenerkrankungen und das Alter.
Viele Studien haben gezeigt, dass die Größe des aponeurotischen Defekts, der bei der Exteriorisation der Darmschlinge geschaffen werden muss, nicht größer als 2,5 cm und 3,0 cm sein sollte, Ileostomien und Kolostomien. Es bleibt jedoch umstritten, ob die Schaffung eines subperitonealen Weges das Auftreten der Hernie verhindern kann. Unter den Faktoren, die mit der Operationstechnik zusammenhängen, scheinen auch die Lage und Größe der Ableitung von besonderer Bedeutung zu sein. Pilgrim et al.29 stellten in einer prospektiven Studie fest, dass mit jeder Vergrößerung des chirurgisch geschaffenen Defekts um 1 mm das Risiko, eine Hernie zu entwickeln, um 10 % zunimmt. Je größer die Öffnung ist, desto größer ist die tangentiale Kraft, die dazu neigt, die Ränder des Stomas abzuwehren, was zu Hernien führt. Diese Beobachtung von Zugkräften in der Bauchwand hilft, die geringere Inzidenz von Hernien nach Ileostomien zu erklären26.
Indikationen und chirurgische Behandlungsmöglichkeiten
Im Allgemeinen geht man davon aus, dass paraestomale Hernien keine Symptome verursachen und nicht operiert werden sollten.
Zu den häufigsten Indikationen für eine Operation gehören Schmerzen, Strangulation oder Darmverschluss (Notoperation), Hautgeschwüre, Fisteln, rezidivierende Darmverschlüsse, Schwierigkeiten bei der Fixierung des Kollektors und kosmetische Beeinträchtigungen.
Es wurde über verschiedene Verfahren zur Korrektur dieser Hernien berichtet, wobei die Ergebnisse in Bezug auf Komplikationen und Rezidive unterschiedlich waren. Es scheint, dass die Wahl der chirurgischen Behandlung individuell getroffen werden sollte, um eine geringere Morbidität in Verbindung mit der Beseitigung der Anzeichen und Symptome zu bieten, die zur Indikation für die Operation geführt haben.
Direkte Reparatur ohne Prothese
Erstmals 1965 von Thorlakson40 beschrieben, wird sie durch einen peristomalen Schnitt etwa 5 cm vom mukokutanen Übergang entfernt durchgeführt. Das Stoma und der Bruchsack werden seziert, der Beutel wird getrocknet und die aponeurotischen Defekte werden mit nicht resorbierbaren Nähten direkt repariert. Die Rezidivrate bei dieser Reparatur liegt zwischen 46 % und 100 %3,6.
Es handelt sich um eine einfache Option, die bei frühen Hernien eingesetzt werden sollte. In diesen Fällen ist es wahrscheinlich, dass die aponeurotische Schwäche in der Nähe des Stomas minimal ist und daher keine Prothese verwendet werden muss, da die mit ihr verbundenen infektiösen Komplikationen schwer zu behandeln sind und ihre Entfernung erfordern1. Die Verwendung eines Netzes bedeutet nicht, dass das Risiko eines Rückfalls gleich Null ist. Die meisten Chirurgen bevorzugen die Auffassung, dass keine Reparaturen ohne Verstärkung durch biologische oder synthetische Prothesen durchgeführt werden sollten.
Transposition des Stomas
Historisch gesehen war der häufigste Ansatz für die Behandlung von Hernien die paraestomale Transposition oder Verlegung des Stomas. Dabei wird eine Laparotomie durchgeführt und das Darmsegment an eine neue Stelle der vorderen Bauchwand verlegt. Zusätzlich wird die Stelle repariert, an der sich das Stoma ursprünglich befand. Diese chirurgische Option scheint mehr Nachteile als Vorteile zu haben. Die Nachteile dieses Ansatzes sind: eine erneute Parotomie (die zu einer Inzisionshernie führen kann); die Schaffung einer neuen Stomastelle, die eine neue Hernie beherbergen könnte; die Möglichkeit eines Versagens der Reparaturstelle, an der sich das Kolostoma befand.
Die Transposition ist der Reparatur technisch überlegen, ohne Rücksicht auf das Auftreten eines Rezidivs, aber auf Kosten einer erhöhten Morbidität6. Im Allgemeinen wird die Transposition des Stomas bevorzugt, wenn nach einer direkten Reparatur mit einer Prothese ein Rezidiv auftritt oder wenn die Hernie mit paraestomalen lokalen infektiösen Komplikationen verbunden ist, die den Einsatz einer Prothese ausschließen, wie z. B. Fisteln.
Direkte Reparatur mit Prothese
Hopkins und Trent scheinen die Pioniere gewesen zu sein, die versuchten, paraestomale Hernien mit dem Einsatz von Prothesen direkt zu reparieren. Sie wurden für beide Marlex-Maschen verwendet17. Was die Verwendung von nicht resorbierbarem synthetischem Prothesenmaterial jahrzehntelang verzögert zu haben scheint, war die Beobachtung von infektiösen Komplikationen wie Fisteln in kontaminierten Regionen28. Die hohe Rezidivrate, die nach der Reparatur ohne Netz beobachtet wurde, sowie das Wissen um das Vorhandensein von Störungen der Kollagenbildung und -zusammensetzung im Zusammenhang mit paraestomalen Hernien förderten jedoch die Verwendung von Netzen.
Die Prinzipien der spannungsfreien Reparatur werden auch bei diesen Hernien unter Verwendung von Netzen angewendet. Die Reparaturtechniken mit Implantaten können mit oder ohne Laparotomie durchgeführt werden. Bei den Techniken ohne Laparotomie kann der Schnitt in der Haut und im subkutanen Gewebe am oder in der Nähe des Stomas durchgeführt werden. Die Prothese kann oberhalb der Aponeurose (Onlay-Technik) oder unterhalb, präperitoneal (Sublayer-Technik), platziert werden. Schließlich können Operationen auch laparoskopisch durchgeführt werden.
Um die Operationen mit oberflächlichen Prothesen (Onlay) durchzuführen, wird derzeit ein Einschnitt entfernt von der Stelle des Stomas verteidigt. Wenn es eine vorherige Laparotomie Inzision, kann es verwendet werden. Durch den Einschnitt werden die Aponeurose, der Defekt und der Bruchsack durchtrennt. Der Defekt wird ohne Spannung repariert. Obwohl die Erosion durch den externalisierten Dickdarm selten ist, besteht die Möglichkeit, den Rand des Netzes etwa 5 mm außerhalb des Randes des Aponeurosendefekts an die Aponeurose zu nähen, ohne das Netz in Kontakt mit dem Stoma zu lassen. Die Drainage aus der subkutanen Raumöffnung wird mit einem Vakuumschlauch in einem geschlossenen System durchgeführt und scheint die Serombildung zu verhindern. Diese Autoren praktizieren in der Regel keine Naht des exteriorisierten Darmsegments an den Rändern. Rosin und Bonardi32 plädieren für eine peristomale Inzision etwa 2 cm vom mukokutanen Übergang entfernt. Leslie23 eine L-förmige Inzision 10 cm von der Stomastelle entfernt mit einer Inzision, die einen Teil der vorherigen Laparotomie-Inzision umfasst, und Tekki et al.38 befürworten die Durchführung einer halbkreisförmigen Inzision.
Die Techniken mit oberflächlicher Platzierung des Netzes (an der Aponeurose) werden von den meisten Chirurgen bevorzugt, da sie eine Laparotomie vermeiden, wie die Analyse von Tabelle 1 zeigt. Es gibt keine Studien, in denen die verschiedenen Möglichkeiten der Netzplatzierung verglichen werden. Daher ist es schwierig, die Überlegenheit der einen Technik gegenüber der anderen festzustellen. Die Platzierung des Netzes in der präperitonealen Schicht (Sublayer) erfordert eine größere peristomale Dissektion und scheint mit einem erhöhten Risiko für infektiöse Komplikationen verbunden zu sein. Das Auftreten von Rezidiven nach direkter Netzreparatur liegt zwischen 0 % und 26 %.
Laparoskopische Reparatur
Die erste chirurgische laparoskopische paraestomale Hernienbehandlung wurde 1998 von Porcheron30 veröffentlicht. Nach der Lyse von Verwachsungen und der teilweisen Reduktion des Bruchsackinhalts verstärkten die Autoren den aponeurotischen Defekt und setzten eine PTFE-Prothese (Polytetrafluorethylen) ein, die mit dem Stapler fixiert wurde.
Die Langzeitergebnisse bei der Verwendung von Prothesen für die laparoskopische Hernienreparatur sind noch nicht bekannt, aber die unmittelbaren Ergebnisse in Bezug auf Morbidität, Schmerzen und infektiöse Komplikationen scheinen durch die Laparoskopie reduziert zu werden. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass sich die Rezidive von denen unterscheiden, die nach einer Laparotomie beobachtet werden. Die Inzidenz des Rezidivs nach laparoskopischer Reparatur wird auf 0 % bis 40 % geschätzt (Tabelle 2)
Eine Kontroverse besteht über das Ausmaß der Dissektion des Sackes und die Art und Weise der Fixierung des Netzes in der intraperitonealen Position mit Hilfe von Klammern, Stichen oder durch die Bauchdecke geführten Nähten. Eine weitere variable Technik betrifft die Platzierung des Netzes. Bei der von Sugarbaker40 modifizierten Option von Voitk muss die Prothese nicht geschnitten werden und kann den Herniendefekt auf ähnliche Weise abdecken wie beim offenen Zugang36. Die Prothese wird direkt gegen den Bruchdefekt angelegt und „drückt“ den Dickdarm gegen die Wand.
Bei der Schlüssellochtechnik (oder Schlüsselloch) wird die Prothese radial in der Mitte geöffnet, wobei ein Kreis entfernt wird (es gibt bereits kommerziell erhältliche Prothesen in dieser Konfiguration). Der Dickdarm wird von dem Defekt in der Prothese erfasst und an der Aponeurose fixiert15. Bei beiden Techniken sollte das Netz so eingestellt werden, dass es den Defekt in einem Umfang von mindestens 5 cm überwindet.
Wenn man die Ergebnisse hochrechnet, die bei der Behandlung von Narbenhernien erzielt werden, scheint der Zugang bei kleineren Hernien bisher am besten per Video angezeigt zu sein. Der kosmetische Effekt der laparoskopischen Reparatur großer Hernien scheint trotz der geringeren Morbidität, die mit der Laparoskopie verbunden ist, schlechter zu sein als bei der offenen Methode.
Bislang kann man sagen, dass die Ergebnisse der laparoskopischen Behandlung von paraestomalen Hernien in gewissem Maße enttäuschend sind. Zum Beispiel die Serie von Hansson et al.14, eine der wichtigsten in der Literatur. Sie umfasste 55 Patienten (45 Erstbehandlungen und 10 Rezidive), die laparoskopisch mit der vom Autor selbst verbreiteten Schlüssellochtechnik operiert wurden, bei der die Prothese gefenstert und an jeden Patienten angepasst wird. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 36 Monaten lag die Rezidivrate bei 37 %. Dieses Ergebnis veranlasste die Autoren zu der Schlussfolgerung, dass die Rezidivrate für diese Art der laparoskopischen Reparatur „inakzeptabel hoch“ ist und dass die Lösung in der Entwicklung eines Netzes liegt, das weniger dehnbar und weniger anfällig für Brüche ist.
In einer vergleichenden Studie an der Mayo Clinic, die von McLemore et al.27 veröffentlicht wurde, wurden 39 Patienten, die sich einer konventionellen paraestomalen Hernienreparatur unterzogen, mit 19 verglichen, die sich einer laparoskopischen Reparatur unterzogen. Die Operationszeit war bei den per Video durchgeführten Eingriffen höher, aber die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Häufigkeit infektiöser Komplikationen waren bei beiden Gruppen ähnlich, was darauf hindeutet, dass die laparoskopische Reparatur keinen unmittelbaren Vorteil bietet.
Verwendung von Bioprothesen
Biologische Prothesen haben diesen Namen erhalten, weil sie aus einem Gewebe gewonnen und für medizinische Zwecke aufbereitet werden. Sie sind nicht synthetisch und in ihrer Zusammensetzung nicht vollständig definiert, und es gibt erhebliche Unterschiede zwischen den Techniken, die zu ihrer Herstellung verwendet werden. Die Hauptunterschiede ergeben sich aus der Sterilisation, der Virusinaktivierung und der chemischen Vernetzung, der diese Materialien unterzogen werden. Der gemeinsame Nenner ist jedoch, dass alle diese Prothesen versuchen, sich die Heilung zunutze zu machen, die in Verbindung mit der Integration von biologischem Material in das Wirtsgewebe in unterschiedlichem Ausmaß auftritt. Andere Gründe für die große Anziehungskraft, die die Prothesen bei den Chirurgen ausüben, sind die Ergebnisse der Komplikationen von synthetischen Prothesen, wenn sie an kontaminierten Stellen eingesetzt werden oder wenn sie mit Segmenten mit Darmfistel und Erosionsrisiko zusammenkommen.
Es wurde gesagt, dass neben der laparoskopischen Chirurgie die Verwendung von Ersatzmaterialien aus biologischen Netzen die neueste Nachricht bei der Behandlung von paraestomalen Hernien ist20. Dies ist nicht ganz richtig. Wie weiter unten erörtert, wurde nach den Erfahrungen der Autoren mit der Reparatur von paraestomalen Hernien die Prothese aus Rinderperikard bei 13 Patienten zur direkten Reparatur verwendet. Eine weitere irrtümliche Annahme einiger Autoren ist, dass biologische Materialien Tausende von Dollar kosten können, was bei Perikardprothesen sicherlich nicht der Fall ist.
Die Bewertung des Erfolgs der Verwendung von Prothesen für die Reparatur dieser Hernien wird durch die geringe Zahl der in der Literatur berichteten Fälle bestimmt. In der Veröffentlichung mit der größten Patientenzahl kam es bei 15 % der Patienten nach sieben Monaten zu einem Rückfall37. Ellis veröffentlichte 201011 die Ergebnisse von 20 Patienten mit einer Prothese aus Dünndarm-Submukosa (SIS – small intestinal submucosa), die in intraperitonealer Position, wie von Sugarbaker vorgeschlagen, eingesetzt wurde36. Es traten keine postoperativen Infektionen auf und keine Prothese musste entfernt werden. Ein Rezidiv wurde bei zwei (9 %) Patienten nach 18 Monaten Nachbeobachtung beobachtet.
Es gibt Hinweise darauf, dass die Prothesen bei der Reparatur von paraestomalen Hernien wirksam sind. Es bleibt jedoch offen, ob sie den synthetischen Prothesen überlegen sind. Wahrscheinlich sollte ihre Verwendung, sofern verfügbar, in Situationen bevorzugt werden, in denen eine Verunreinigung vorliegt oder kein direkter Kontakt mit dem Darm erforderlich ist.
Ergebnisse der Autoren dieser Arbeit
Zwischen 1990 und 2005 wurden 22 Patienten im Service of Colon and Rectal Surgery, Hospital das Clínicas, Faculty of Medicine, University of São Paulo, SP, Brasilien (48) chirurgisch mit paraestomalen Hernien behandelt. Alle Patienten hatten eine Kolostomie als Folge einer abdominoperinealen Amputation des Rektums. Bei 15 (68 %) Patienten wurde die Hernie durch eine direkte Reparatur mit Rinderperikardnetz in 13 Fällen und in zwei Fällen nicht korrigiert. Bei den anderen sieben (32 %) Patienten wurde die Transposition gewählt. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 50 Monaten wurde bei drei Patienten (13,6 %) 16 Monate nach der Operation ein Rezidiv festgestellt.
Vorbeugung
Trotz der enormen Probleme und des erheblichen Mangels an qualitativ hochwertigen wissenschaftlichen Erkenntnissen über die Behandlung von paraestomalen Hernien hat die Möglichkeit, ihnen vorzubeugen, erst kürzlich die Aufmerksamkeit der medizinischen Fachwelt erregt. Vielleicht weil es sich um ein neueres Problem handelt, ist die Qualität der verfügbaren Beweise gut und wird durch zwei randomisierte Studien repräsentiert.
Im Jahr 2004 unterzogen Janes et al.19 die Patienten, die mit der Anlage einer definitiven Kolostomie operiert werden sollten, einer Randomisierung: mit oder ohne Einsetzen eines Netzes in der subaponeurotischen Position (sublayer). Siebenundzwanzig nahmen an jeder Gruppe teil. Nach 28 Monaten Follow-up, keine Fälle von Infektionen, Fisteln oder Schmerzen aufgetreten. Verwendet wurde ein Netz aus gemischtem Polypropylen und resorbierbarem Material. Nach einem Jahr wurde bei 8/18 Patienten, die sich einer Reparatur ohne Netz unterzogen, und bei 0/16 mit Netz ein Rezidiv festgestellt. Dieselben Autoren18 werteten ihre Ergebnisse nach fünf Jahren erneut aus. Einundzwanzig Patienten, die sich einer konventionellen Kolostomie unterzogen hatten, waren noch am Leben, und 17 hatten eine paraestomale Herniation. Von den 15 operierten Patienten, die für eine Auswertung zur Verfügung standen, wurde bei zwei eine Hernie diagnostiziert.
Die wissenschaftlichen Beweise für die Wirksamkeit der präventiven subaponeurotischen Prothesenplatzierung bei Patienten, die sich einer Endkolostomie unterzogen, stammen aus den von Serra-Aracil et al.33 veröffentlichten Erfahrungen. Diese Autoren untersuchten klinisch, computertomographisch und verblindet 27 Patienten, die randomisiert eine konventionelle Endkolostomie erhielten, und 27, die randomisiert eine subaponeurotische Netzkolostomie erhielten. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 29 Monaten wurde bei der klinischen Auswertung bei 11/27 (40,7 %) Patienten mit konventioneller Kolostomie und bei 4/27 (14,8 %) mit Netzkolostomie eine Hernie festgestellt (p = 0,03). Die Tomographie identifizierte bei 14/27 (44,4%) bzw. 6/27 (22,2%), p = 0,08 das Vorhandensein einer Hernie.
Vielleicht ist es eine gute Idee, die prophylaktische Platzierung des Netzes vorzunehmen, wenn auch nicht bei allen Patienten, so doch zumindest bei denjenigen mit dem Risiko einer paraestomalen Hernie, die sich einem endgültigen Stoma unterziehen, da diese Praxis sicher und wirksam ist.
ZUSAMMENFASSUNG
Trotz der verschiedenen Techniken und Mittel, die dem Chirurgen zur Behandlung der paraestomalen Hernien zur Verfügung stehen, gibt es keine ideale Methode, die für alle Fälle empfohlen werden kann. Daher kann eine sorgfältige Analyse der Risikofaktoren dem Chirurgen helfen, die beste Behandlungsoption zu wählen, die für jeden Fall individuell angepasst werden sollte.
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