Auswirkung der selbstüberwachenden Double-J-Stent-Insertion auf das Schmerzempfinden männlicher Patienten: Eine randomisierte Kontrollstudie mit visueller Analogskala

Abstract

Zielsetzung. Bestätigung der Sicherheit und Durchführbarkeit des Einsetzens eines Doppel-J-Stents unter lokaler Anästhesie und Bewertung der Auswirkungen einer ausführlichen Erklärung und des Beobachtens des Einsetzens eines Doppel-J-Stents auf das Schmerzempfinden männlicher Patienten. Material und Methoden. Achtzig einwilligende Männer wurden randomisiert und prospektiv in Gruppe A, die das Einsetzen des DJ-Stents beobachten durfte, und Gruppe B, die nicht beobachtet wurde, eingeteilt. Alle DJ-Stent-Insertionen wurden von einem leitenden Urologen im urologischen Operationssaal mit oder ohne Durchleuchtungshilfe durchgeführt. Am Ende des Eingriffs wurden die Vitalparameter und die Dauer des Eingriffs dokumentiert, und die Patienten wurden gebeten, eine unmarkierte 100 mm lange visuelle analoge Schmerzskala (VAS) auszufüllen, sobald der Chirurg den Operationssaal verlässt. Ergebnisse. Das Durchschnittsalter der gesamten Studiengruppe betrug 38,8 Jahre; bei der Mehrzahl der Patienten wurde ein DJ-Stent wegen eines obstruierten Harnleitersteins eingesetzt, wobei der Eingriff ohne Komplikationen verlief. Der postprozedurale systolische Blutdruck und der durchschnittliche Schmerz anhand der VAS zeigten einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen A und B. Fazit. Die Einsetzung eines DJ-Stents unter Lokalanästhesie ist ein sicheres und praktikables Verfahren. Wir empfahlen den Patienten, die sich einer DJ-Stent-Einlage unterzogen, eine Selbstbeobachtung und ausführliche Aufklärung, um die mit dem Verfahren verbundenen Schmerzen und Ängste zu verringern.

1. Einleitung

Das Einsetzen eines Double-J (DJ) Ureterstents unter Vollnarkose ist ein häufiger Eingriff in der täglichen Arbeit unserer urologischen Abteilung. Darüber hinaus geht dieser Trend der Praxis auf Kosten der Verfügbarkeit stationärer Betten und des Personals.

Die moderne zystoskopische Doppel-J-Ureter-Stent-Insertion wurde erstmals 1978 beschrieben, die traditionell unter Vollnarkose bei stationären Patienten durchgeführt wurde.

Der Rückgriff auf die Vollnarkose für dieses Verfahren in der Akutversorgung kann die Zeit bis zur Stentplatzierung verzögern, je nach Verfügbarkeit von Personal und Ressourcen.

Außerdem ist die Vollnarkose nicht ohne Einschränkungen und Risiken, insbesondere bei übergewichtigen, älteren Menschen oder solchen mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen. Trauma der Atemwege, Schwellungen, Stimmbandlähmung, Bronchospasmus, Aspiration und Tod durch unsachgemäße Intubation sind bekannte Komplikationen der endotrachealen Intubation.

Trotz der Fortschritte auf dem Gebiet der Endourologie gibt es nur wenige Studien, die die Sicherheit und Durchführbarkeit des Einsetzens von DJ-Stents unter lokaler Anästhesie beschreiben und in denen das Schmerzempfinden nicht bewertet wurde.

Das Konzept der Ablenkung durch Musik, ausführliche Erklärungen und das Betrachten des Verfahrens während der Endoskopie ist nicht neu.

Es wird eingesetzt, um Schmerzen und Ängste bei minimal-invasiven Eingriffen zu reduzieren, z. B. bei Bronchoskopie, Koloskopie, Kolposkopie und Zystoskopie.

In jüngster Zeit wurden fünf randomisierte, kontrollierte Studien über die Auswirkungen auf die Schmerzen von Patienten, die bei einer Zystoskopie zusehen, veröffentlicht. Soomro et al., Patel et al. und Clements et al. beobachteten eine Verringerung des Schmerzpegels in der Patientengruppe, die den Eingriff beobachten durfte. Im Gegensatz dazu fanden Cornel et al. und Kesari et al. keinen Unterschied im Schmerz- und Angstniveau zwischen den beiden Gruppen.

Schmerz ist ein subjektives Gefühl; er kann jedoch indirekt mit der visuellen Analogskala (VAS) und autonomen Veränderungen wie Tachykardie, Bluthochdruck, Tränenfluss und Diaphorese gemessen werden, die allesamt Anzeichen für Schmerzen oder unzureichende Analgesie sein können.

Die Ziele dieser Studie sind die Bestätigung der Sicherheit und Durchführbarkeit der DJ-Stent-Insertion unter Lokalanästhesie (LA) und die Bewertung der Auswirkungen einer ausführlichen Erklärung und Beobachtung der DJ-Stent-Insertion auf das Schmerzempfinden bei männlichen Patienten unter Verwendung der visuellen Analogskala (VAS) und der Veränderungen der Vitalparameter (Pulsfrequenz, systolischer und diastolischer Blutdruck) vor und nach dem Eingriff.

VAS ist eine 100 mm lange horizontale Linie, die zur Quantifizierung von Schmerzen in einer kontinuierlichen Skala von 0 bis 10 verwendet werden kann. Es ist einfach zu bedienen und erfordert wenig Schriftsprache.

2. Materialien und Methoden

Diese Studie wurde in einer urologischen Abteilung eines Lehrkrankenhauses durchgeführt, nachdem eine Ethikkommission ihre Zustimmung erteilt hatte.

Über einen Zeitraum von sechs Monaten, von Januar bis Juli 2012, wurden alle Männer über 18 Jahre, die eine Klinik für Harnsteinerkrankungen aufsuchten und eine Indikation für eine DJ-Insertion hatten (hartnäckige Nierenschmerzen oder Harnleiterkoliken, Fieber und Pyurie, mäßige bis schwere Hydronephrose, präexterne Stoßwellenlithotripsie – ESWL – Nierensteine über 2 cm und Anurie aufgrund von Harnsteinen), in diese Studie aufgenommen.

Ausschlusskriterien waren eine vorangegangene Zystoskopie, klinische Anzeichen einer Harnröhrenstriktur, psychiatrische Erkrankungen, die Unfähigkeit, das Verfahren oder die Fragebögen zu verstehen, eine Blasenauslassobstruktion, der Austausch von Stents und der Wunsch des Patienten nach einer Vollnarkose.

Alle DJ-Ureterstents wurden als vorübergehende Maßnahme eingesetzt, während auf die endgültige Behandlung 4-6 Wochen später gewartet wurde, je nach Verfügbarkeit des Operationssaals.

Achtzig zustimmende Probanden wurden per Losverfahren randomisiert, um die Einsetzung ihres DJ-Stents zu beobachten oder nicht zu beobachten.

Sie wurden in Gruppe A (die Patienten, die ihren Eingriff sehen durften) und Gruppe B (die Patienten, die ihren Eingriff nicht sehen durften) eingeteilt.

Alle Patienten erhielten eine kurze Erklärung des Arztes über den Eingriff in der Ambulanz und wurden dann als Tagespatienten ins Krankenhaus aufgenommen.

Für Gruppe A wurde ein Videomonitor aufgestellt, so dass sowohl der Patient als auch der operierende Urologe den Eingriff sehen konnten. Bei Gruppe B war der Monitor so positioniert, dass nur der operierende Chirurg den Eingriff sehen konnte, nicht aber der Patient.

Der Eingriff wurde im urologischen Operationssaal in Steinschnittlage von einem leitenden Urologen mit oder ohne Durchleuchtungshilfe durchgeführt, wobei die Position des DJ-Stents postoperativ durch Röntgenaufnahmen von Niere, Harnleiter und Blase (KUB-Röntgen) überprüft wurde.

Ein peripherer Venenkatheter wurde gelegt und ein prophylaktisches intravenöses Antibiotikum verabreicht.

Nach der Lagerung des Patienten und der Reinigung mit Povidon-Iod-Lösung sowie der Standardabdeckung wurde ein 2%iges Lidocain-Gel in die Harnröhre eingebracht.

Der DJ-Stent wurde bei allen Probanden standardmäßig mit einem starren 20-F-Storz-Zystoskop mit 30-Grad-Linse eingeführt, wobei die Ergebnisse positiv waren und es keine intra- oder postoperativen Komplikationen gab.

Die Pulsfrequenz der Patienten vor dem Eingriff, der systolische und diastolische Blutdruck und die Eingriffszeit wurden aufgezeichnet.

Unmittelbar nachdem der Urologe den Operationssaal verlassen hatte, erfasste ein Arzt, der gegenüber den Einzelheiten der Studie verblindet war, die Daten zu den Vitalparametern und bat die Patienten, ihr Schmerzempfinden anhand einer unmarkierten 100-mm-VAS zu erfassen.

Wir kategorisierten die Schmerzen als leicht, mittelstark und stark. Kein Schmerz wurde als Punktwert 0 definiert, leichter Schmerz als Punktwert 1-3, mäßiger Schmerz als Punktwert 4-7 und starker Schmerz als Punktwert 8-10.

Alle Patienten wurden über die möglichen infektiösen Folgen des Eingriffs informiert und erhielten bei Bedarf Zugang zu telefonischer Beratung oder Krankenhauseinweisung.

Deskriptive Statistiken wurden verwendet, um die Ergebnisse zusammenzufassen. Mit dem Chi-Quadrat-Test wurde geprüft, ob ein Zusammenhang zwischen den Schmerzkategorien und den Patientengruppen besteht. Unabhängige Tests wurden verwendet, um die mittleren Unterschiede im Schmerzniveau und in den Veränderungen der Vitalzeichen vor und nach dem Eingriff zwischen den beiden Gruppen zu ermitteln. Schließlich wurden gepaarte Tests für die Bewertung der mittleren Unterschiede zwischen den Vitalzeichen vor und nach dem Eingriff für jede Gruppe verwendet. In dieser Studie wurde ein Test mit einem Wert < 0,05 als statistisch signifikant angesehen.

3. Ergebnisse und Analyse

Tabelle 1 zeigt, dass das Durchschnittsalter der Patienten 38,8 Jahre betrug. Die durchschnittliche Dauer des Eingriffs betrug Minuten. Die Anzahl der Patienten, bei denen DJs wegen Harnleitersteinen eingesetzt wurden, betrug 46 (57,5%) der Gesamtfälle, Nierensteine in 21 Fällen (26,25%), gefolgt von Anurie in 13 Fällen (16,3%).

Bei Verwendung einer Skala von 0-10 wurde der mittlere Schmerzwert (Standardabweichung) auf der VAS ermittelt. 14 (17,5 %) der Patienten hatten während des Eingriffs keine Schmerzen. Andererseits hatten 27 (33,8 %) der Patienten leichte Schmerzen, 28 (35 %) Patienten hatten mäßige Schmerzen und nur 11 (13,8 %) hatten starke Schmerzen. Wir führten einen Chi-Quadrat-Test durch, um festzustellen, ob es eine Beziehung zwischen den Schmerzkategorien und den Patientengruppen gibt. Der Chi-Quadrat-Test ergibt einen Wert = 0,000 < 0,05, was bedeutet, dass die von den Patienten empfundenen Schmerzkategorien mit der Gruppe, der sie angehören, in Verbindung stehen.

Um diese Ergebnisse zu bestätigen, führten wir einen unabhängigen Test durch, um festzustellen, ob der Mittelwert der Vitalparameter vor und nach dem Eingriff für die Gruppen A und B signifikant unterschiedlich ist.

Tabelle 2 zeigt die Ergebnisse der Tests. Beachten Sie, dass jeder Test mit dem Wert > 0,05 anzeigt, dass der -Test statistisch nicht signifikant ist.

Aus Tabelle 2 geht hervor, dass das mittlere Alter und die Dauer des Eingriffs in den beiden Gruppen nicht sehr unterschiedlich waren. Auch die Pulsfrequenz sowie der systolische und diastolische Blutdruck vor dem Eingriff waren bei beiden Patientengruppen vergleichbar.

Der systolische Blutdruck nach dem Eingriff und der mittlere Schmerz anhand der VAS unterscheiden sich jedoch statistisch signifikant (mit einem Wert < 0,05). Diese Ergebnisse bestätigen, dass die Patienten, die den Eingriff sehen konnten, weniger Schmerzen hatten als die Patienten, die den Eingriff nicht sehen konnten. Der mittlere Schmerzwert der Patienten aus Gruppe B (die das Verfahren nicht sehen konnten) ist fast viermal so hoch wie der mittlere Schmerzwert von Gruppe A (die das Verfahren sehen konnten).

Vierzehn Patienten aus Gruppe A hatten überhaupt keine Schmerzen, im Vergleich zu keinem aus Gruppe B.

Die Mehrheit der Patienten aus Gruppe B hatte mäßige Schmerzen, aber die Mehrheit aus Gruppe A hatte nur leichte Schmerzen.

Zehn Patienten aus Gruppe B hatten starke Schmerzen, im Vergleich zu nur einem Patienten aus Gruppe A.

Tabelle 2 zeigt, dass die Mehrheit der Patienten aus Gruppe B, die sich die Verfahren nicht angesehen haben, in die Kategorien starke und mäßige Schmerzen fielen. Im Gegensatz dazu gehörte die Mehrheit der Patienten in Gruppe A, die sich die Verfahren ansahen, zu den Kategorien leichte oder gar keine Schmerzen.

Die Tabellen 3 und 4 zeigen die Ergebnisse der Analyse zum Vergleich der Mittelwerte der Vitalzeichenveränderungen vor und nach den Verfahren für die einzelnen Gruppen A bzw. B.

Generell stellen wir fest, dass für beide Gruppen die Mittelwerte der Vitalzeichen nach dem Eingriff höher sind als die Mittelwerte der Vitalzeichen vor den Eingriffen. In der Gruppe B steigt der Mittelwert des systolischen und diastolischen Blutdrucks nach dem Eingriff an. Die Ergebnisse der gepaarten Tests bestätigen den signifikanten Anstieg der Mittelwerte des systolischen und diastolischen Blutdrucks, aber keinen signifikanten Anstieg der Pulsraten. In der Gruppe A ist jedoch nur der Mittelwert des diastolischen Blutdrucks nach dem Eingriff signifikant höher.

4. Diskussion

Die Anforderungen an die begrenzten stationären Betten und Hilfsressourcen, den Operationssaal, die Einsparung von Geld und Zeit nehmen zu, und jede Möglichkeit, diese Anforderungen durch den Einsatz ambulanter Verfahren zu verringern, ist immer interessant.

DJ-Stents werden in der Regel im Operationssaal mit oder ohne fluoroskopische Führung unter Verwendung einer flexiblen oder starren Zystoskopie eingesetzt, da beide gut vertragen werden und es keinen signifikanten Unterschied bei den Ergebnissen gibt, wie von Sivalingam et al. berichtet wird.

Lokalanästhesie oder Vollnarkose ist immer noch ein Diskussionsthema; trotz einer höheren Rate an Nebenwirkungen als bei der LA- oder Regionalanästhesie bleibt die Vollnarkose die am häufigsten verwendete Anästhesietechnik für ambulante Eingriffe.

Schmerzen während der Zystoskopie können durch Art, Menge, Zeit und Temperatur des verwendeten Gleitmittels, die Betrachtung und die ausführliche Erläuterung des Verfahrens beeinflusst werden .

Allerdings konnte keine dieser Studien die Schmerzen und Ängste während der Zystoskopie beeinflussen.

Darüber hinaus zeigten Cornel et al. in ihrer Studie, dass die Vorgeschichte der Zystoskopie wahrscheinlich keinen Einfluss auf das Schmerzerlebnis während des Eingriffs hat.

Vorher veröffentlichte Studien zeigten keinen Einfluss des Zuschauens einer Zystoskopie auf den Schmerz. Im Gegensatz dazu haben andere Studien gezeigt, dass das Zuschauen bei der Zystoskopie Auswirkungen auf das Schmerzerleben der Patienten hat, da der Schmerz mittels VAS gemessen wurde.

Alle bisher veröffentlichten Studien untersuchten die Schmerzen während der diagnostischen Zystoskopie, der anschließenden Zystoskopie und des kleinen therapeutischen Eingriffs (DJ-Entfernung) und bewerteten die Durchführbarkeit des DJ-Stent-Einsatzes unter LA als separates Thema. Nach unserem besten Wissen hat diese Arbeit die Durchführbarkeit der DJ-Stent-Insertion unter LA bewertet und die Auswirkung einer ausführlichen Erklärung und Echtzeit-Videoüberwachung des Verfahrens auf das Schmerzerlebnis als ein Thema getestet.

Die visuelle Analogskala (VAS) ist ein valides Instrument mit guter Ansprechbarkeit und Akzeptanz; sie wurde in der medizinischen Literatur ausgiebig verwendet.

Klinisch kann die VAS für die Messung von Schmerzen, Übelkeit, Müdigkeit und Schlafqualität verwendet werden, wobei kein klinisch signifikanter Unterschied zwischen der Schwere der empfundenen Schmerzen und dem VAS-Schmerzscore besteht.

Unsere Studie zeigt, dass Patienten, die die Möglichkeit hatten, sich die Eingriffe anzusehen, weniger Schmerzen hatten als Patienten, die dies nicht taten.

Wir glauben jedoch, dass die Patienten der Gruppe A mäßige und starke Schmerzen hatten, da eine weitere Verbesserung bei der Verringerung der Schmerzen dieser Gruppe aufgrund der insgesamt minimalen Angst in Übereinstimmung mit den Ergebnissen von Kobayashi et al. nicht möglich ist.

Gesamt gesehen gibt es einen Anstieg der Mittelwerte der Vitalparameter nach dem Eingriff, aber es scheint, dass Gruppe B im Vergleich zu Gruppe A einen deutlicheren Anstieg erfahren hat.

Darüber hinaus gab es einen statistisch signifikanten Unterschied im systolischen Blutdruck nach dem Eingriff zwischen den Gruppen; diese Blutdruckveränderungen können jedoch aus klinischer Sicht unbedeutend sein, da Soomro et al. berichteten, dass geringfügige Veränderungen der Vitalparameter mit anderen Faktoren als den verfahrensbedingten Beschwerden zusammenhängen können.

5. Fazit

Die Einsetzung eines DJ-Stents unter Lokalanästhesie ist sicher und durchführbar. Wir empfahlen den Patienten, die sich einer DJ-Stent-Einführung unterzogen, eine Selbstbeobachtung und ausführliche Aufklärung, um die mit dem Verfahren verbundenen Schmerzen und Ängste zu verringern.