Cerebrospinalvæskefund ved intrakraniel blødning.
CSF-fund, der tyder på intrakraniel blødning, er primært xanthochromi i den centrifugerede væske og forhøjelser af antallet af røde blodlegemer (RBC’er) samt proteinindholdet. Der bør lægges særlig vægt på forekomsten af kombinationer af fund snarere end på en enkelt, isoleret abnormitet.
Xanthochromi af CSF udvikler sig inden for flere timer efter blødning hos ældre børn og voksne. I en særlig stor undersøgelse af voksne med subaraknoidalblødning udviste næsten 90 % xanthochromi inden for 12 timer efter ictus.20 Udviklingen af xanthochromi hos nyfødte er ikke blevet undersøgt systematisk, selv om det er vores indtryk, at den synes at opstå langsommere end hos ældre patienter. Denne langsommere udvikling kan skyldes en forsinkelse i induktionen af enzymet hæm oxygenase, som er placeret i araknoiden og er ansvarlig for omdannelsen af hæm til bilirubin, det vigtigste pigment, der er ansvarlig for xanthochromi i CSF.21 Hos voksne rotter når aktiviteten af hæm oxygenase topværdier 6 til 12 timer efter injektion af hæm i subaraknoidalrummet.21 Disse data er nøje sammenlignelige med de kliniske observationer af voksne patienter, jf. Bestemmelse af betydningen af xanthochromi hos nyfødte er lejlighedsvis vanskelig i tilstedeværelsen af forhøjede serumbilirubinniveauer.
Det antal RBC’er, der bør betragtes som signifikant, er vanskeligt at angive endeligt, til dels på grund af det bemærkelsesværdigt store interval af værdier, der betragtes som normale (se kapitel 10).22-30 I undersøgelser af spædbørn på neonatale intensivafdelinger er der observeret medianværdier på 100 til 200 RBC/μL. En nyere undersøgelse rapporterede endnu højere værdier for gennemsnitlige RBC-værdier, når lumbalpunkturen blev foretaget af en læge. I en undersøgelse af 184 tilfælde havde 64 % af spædbørnene RBC-tal under 100.000.31 I den eneste rapport med ultralydskorrelationer var medianværdien blandt 43 spædbørn med en fødselsvægt på under 1.500 g 112, men gennemsnitsværdien var 785, og 20 % af CSF-prøverne havde mere end 1.000 RBC/mm.29 Disse spædbørn udviste ikke ultralydsundersøgelser med tegn på intrakranielle blødninger. Imidlertid er udelukkelse af mindre subaraknoidalblødning ved kraniel ultralydsundersøgelse ikke pålidelig. Dataene tyder således på, at fund af mere end 100 RBC/mm hos nyfødte er almindelige, og hos spædbørn med meget lav fødselsvægt forekommer værdier på mere end 1000 hos et betydeligt mindretal uden tilsyneladende klinisk signifikant intrakraniel blødning. Igen er kombinationen af fund vigtig i vurderingen.
Værdierne for CSF-protein er højere hos nyfødte på en intensivafdeling end hos ældre børn. I Sarff og medarbejderes serie28 blev der observeret et gennemsnitligt proteinindhold i CSF på 90 mg/dL for termiske spædbørn og et indhold på 115 mg/dL for præmature spædbørn. Vi har opnået lignende data.27 Generelt er værdierne for CSF-protein højere hos de mest for tidligt fødte børn; i en serie var den gennemsnitlige værdi ved 26-28 ugers postkonceptionel alder 177 mg/dL; ved 35-37 uger var den 109 mg/dL.29 Værdierne ved intrakranielle blødninger er normalt flere gange højere end disse. En nylig undersøgelse viste, at CSF-proteinkoncentrationerne steg med ca. 2 mg/dL for hver 1000 CSF RBC’er.32
Endeligt kan bestemmelse af CSF-glukoseniveauet være nyttig i forbindelse med diagnosen. Hos termiske og præmature spædbørn, der vurderes på en neonatal intensivafdeling og er fri for intrakraniel infektion, er forholdet mellem CSF- og blodglukoseniveauer relativt højt (dvs. henholdsvis 0,81 og 0,74).28 Ligesom med CSF-proteinniveauerne har værdierne for CSF-glukose tendens til at være højere hos de mest præmature spædbørn; i en serie var gennemsnitsværdien ved 26-28 uger 85 mg/dL; ved 38-40 uger var den 44 mg/dL.29 Efter neonatale intrakranielle blødninger er CSF-glukoseniveauet ofte lavt (tabel 22.4).33-37 I en undersøgelse, hvor der blev foretaget serielle lumbalpunkturer (til terapeutiske formål) på 13 spædbørn med intraventrikulær blødning, faldt CSF-glukosekoncentrationen ved efterfølgende målinger hos alle spædbørnene.37 Af de 13 spædbørn havde 11 spædbørn CSF-glukoseværdier under 30 mg/dL på et tidspunkt efter blødningen, og værdier på 10 mg/dL eller derunder var almindelige. De lave værdier opstod så tidligt som 1 dag efter blødningen, men blev normalt tydelige mellem ca. 5 og 15 dage efter blødningen. De nedsatte CSF-glukoseværdier vedvarer i uger og er blevet konstateret helt op til 3 måneder efter blødningen.33,34,36
Grundlaget for hypoglykorrhachi er sandsynligvis relateret til en forringelse af mekanismerne for glukosetransport til CSF. Denne forringelse kan forekomme på niveauet af plasmamembranens glukosetransportør.38 Andre foreslåede patogener har omfattet glukoseanvendelse af RBC’er eller af den tilstødende hjerne. Førstnævnte er udelukket på grund af den manglende korrelation mellem antallet af RBC’er og CSF-glukoseniveauet og på grund af de ubetydelige hastigheder for glukoseforbrug, der er observeret, når den cellulære CSF inkuberes in vitro. Muligheden af et overdrevent anaerobt forbrug af glukose i den tilstødende hjerne, der er blevet hypoxisk-iskæmisk på grund af blødning, ventrikeldilatation eller en anden krænkelse39 , forekommer usandsynlig i betragtning af de samtidige serielle bestemmelser af CSF-glukose og -laktat.37 Således faldt CSF-glukose- og -laktatkoncentrationerne pari passu hos 13 spædbørn beskrevet med CSF-hypoglykorrhachi; hvis der havde været tale om anaerobt forbrug af glukose, ville man have forventet en samtidig stigning i CSF-laktat. Disse observationer taler til fordel for forestillingen om en defekt i glukosetransportmekanismerne.
Et vigtigt praktisk problem opstår, når det lave CSF-glukoseniveau er ledsaget af pleocytose og forhøjet proteinindhold. Denne ikke ualmindelige forekomst er formodentlig relateret til meningeal inflammation fra blodprodukter og rejser spørgsmålet om bakteriel meningitis. Selv om passende kulturer altid er indiceret, og selv iværksættelse af antimikrobiel behandling kan være nødvendig (indtil resultaterne af kulturerne er kendt), er CSF-formlen med pleocytose, deprimeret glukose og forhøjet proteinindhold ikke sjælden efter neonatal intrakraniel blødning.
Den optimale billeddiagnostiske procedure til diagnosticering fremgår af de følgende diskussioner af de respektive læsioner. Den relative værdi af kraniel ultralyd, CT og MRT til diagnosticering gennemgås i kapitel 10. Det er tilstrækkeligt at sige her, at kraniel ultralyd ofte anvendes som en screeningsprocedure, MRI er den mest effektive metode, og CT anvendes til en mere hurtig akut tilgang. MRI-signalets karakteristika ændrer sig i løbet af dagene og ugerne efter neonatal parenkymalblødning og gennemgås i tabel 22.5. MRI-ændringerne vedrører primært ændringer i hæmoglobintilstanden, som går fra overvejende intracellulært deoxyhæmoglobin til intracellulært methæmoglobin til ekstracellulært methæmoglobin og til sidst til hæmosiderin.