INDLEDNING
Ergotamin er et ergotalkaloid, der anvendes til at forebygge vaskulær hovedpine som f.eks. migræne eller klyngehovedpine. Langvarig eller overdreven brug bør undgås på grund af risikoen for ergotisme, gangræn eller for at blive afhængig af lægemidlet.
På grund af dets vasokonstriktive virkning kan det reducere den cerebrale strømning, fremskynde angina pectoris, producere myokardieinfarkt eller forværre en claudicatio intermittens. Dens virkning på hjerteklapper er imidlertid mindre velkendt. Vi beskriver nu 2 tilfælde af hjerteklapsygdom.
Fald 1
En 30-årig mand blev sendt til os fra den gastrointestinale afdeling, hvor han blev undersøgt på grund af en smertefuld hepatomegali, fordi røntgen af brystet viste kardiomegali. Han havde ingen anamnese for hjertesygdom eller reumatisk feber. I de sidste 10 år havde han brugt 2 mg ergotamin suppositorier profylaktisk to gange om dagen (Hemicraneal®) mod hovedpine. Ved fysisk undersøgelse afslørede auskultation en pansystolisk mislyd i mitralområdet, og der blev fundet en smertefuld hepatomegali, som forsvandt ved påbegyndelse af diuretisk behandling.
Elektrokardiogrammet viste P mitrale, og ekkokardiografi påviste valvulær og subvalvulær udvidelse af mitralklappen med alvorlig svigt og moderat svigt af trikuspidalklappen. Venstre ventrikelfunktionen var bevaret, og diametrene var inden for den øvre grænse for normalitet (ejektionsfraktion, 58 %; venstre ventrikeldiameter, 57 mm).
I betragtning af patientens alder forsøgte vi at redde klapperne og foretog en commissurotomi og Cosgrove-ring annuloplastik i mitral- og bikuspidalposition. Makroskopisk undersøgelse afslørede en hvid, uigennemsigtig og indureret hævelse i klappen og atrium (Figur 1); mikroskopisk undersøgelse afslørede en myofibroblastisk subendothelial hævelse (Figur 2). Selv om patienten havde minimal svigt, kom patienten tilbage et par måneder senere med alvorligt mitralinsufficiens, hvilket krævede implantation af en mekanisk protese (Carbomedics). Efter 2 års opfølgning er patienten fortsat asymptomatisk og har opgivet brugen af ergotaminer.
Figur 1. Intraoperativt billede af mitralklappen.
Figur 2. Under den endokardiale overflade (til venstre i billedet) er der et lag af myofibroblaster anbragt parallelt på en matrix af mucopolysaccharider med nogle elastiske og kollagenfibre, som ikke har ødelagt vævsarkitekturen eller udvist tilknyttede tegn på inflammation. Til venstre i billedet ses en kolonne af myocytter fra det underliggende myocardium. Muskelspecifik actin, Dako R, 1:5.
Fald 2
Det drejer sig om en 49-årig kvinde med en personlig historie med psykiatrisk sygdom og kronisk brug af 2-4 mg ergotamin om dagen gennem de sidste 15 år for at kontrollere sin hovedpine. Hun blev indlagt på hospitalet 10 år tidligere for ergotamininduceret vaskulopati, der startede med subakut iskæmi i benene og arteriografisk stenose i begge popliteale hulrum. En moderat dobbelt mitralskade blev fundet ved ekkokardiografisk opfølgning. På trods heraf fortsatte patienten med at tage ergotamin og deltog ikke i kardiografiske opfølgninger.
Hun er i øjeblikket under behandling af den psykiatriske tjeneste, som anmodede om en evaluering, da patienten præsenterede dyspnø ved let anstrengelse. Ekkokardiografisk undersøgelse afslørede multipel klapsygdom (figur 3) med svær mitralstenose, moderat mitralinsufficiens og moderat-svær aorta-, trikuspidal- og lungeklapsufficiens med bevaret venstre ventrikelfunktion (ejektionsfraktion 60 %, venstre ventrikeldiameter 55 mm) og vedvarende sinusrytme.
Figur 3. Ekkokardiografi langs den apikale akse, hvor mitral- og trikuspidalklappen hævelse er tydelig.
På grund af fundene og patientens funktionsgrad blev der foreslået operation, som hun afviste. Behovet for helt at opgive brugen af ergotaminer blev understreget.
DISKUSSION
Ergotamininduceret hjerteklapsygdom er en lidelse, der er lidet kendt på grund af den stadigt faldende brug af disse lægemidler til kontrol af migræne, og som kun har tendens til at optræde ved kronisk og overdreven brug og er en sjældent forekommende komplikation.
De 2 præsenterede tilfælde vedrører patienter med hjerteklapsygdom som følge af kronisk brug af ergotamin, som histologisk er påvist at være det forårsagende middel i det første tilfælde. I det andet tilfælde førte fraværet af en baggrund af reumatisk feber, den kroniske og overdrevne brug af ergotamin og multipel klapsygdom os til denne diagnostiske mulighed, selv om den endelige og definitive diagnose er anatomisk-patologisk1-3; når det er muligt, er den foretrukne behandling kirurgi for at bevare klapperne.4,5
Det er således vigtigt at auskultere patienter, der bruger ergotamin kronisk6 , og hvis der er en mislyd, bør behandlingen afbrydes, og der bør gennemføres ekkokardiografisk kontrol.