Det ideelle suturmateriale ville være helt biologisk inert og ikke forårsage nogen vævsreaktion. Den ville være meget stærk, men blot opløses i kropsvæsker og mister styrke i samme takt, som vævet får styrke. Det ville være let for kirurgen at håndtere og kunne knyttes pålideligt. Det vil hverken forårsage eller fremme komplikationer. Selv om der er sket meget store forbedringer i suturmaterialer i den seneste tid, og moderne suturer er meget tæt på det ideelle, er ingen enkelt sutur ideel under alle omstændigheder.
Forskellige væv har forskellige krav til suturstøtte, nogle har kun brug for få dage, f.eks. muskler, subkutant væv og hud, mens andre har brug for uger eller endda måneder, f.eks. fascier og sener. Vaskulære proteser kræver længerevarende eller endog permanent støtte. Kirurgen skal være opmærksom på forskellene i de forskellige vævs helingshastigheder, når han vælger et suturmateriale. Individuelle patientvariationer gør beslutningen yderligere kompliceret. Sårheling forsinkes af en række faktorer som f.eks. infektion, svækkelse, åndedrætsbesvær, fedme, kollagenforstyrrelser, underernæring, malignitet, lægemidler, f.eks. cytotoksiske stoffer og steroider. Kirurgen ønsker at sikre, at en sutur vil bevare sin styrke, indtil vævet genvinder tilstrækkelig styrke til at forhindre adskillelse. Nogle væv heler langsomt og genvinder måske aldrig den styrke, de havde før operationen. Nogle væv kan blive sat under naturlig spænding, f.eks. ved reparation af en sene, så kirurgen ønsker et suturmateriale, der bevarer sin styrke i lang tid. I væv, der heler hurtigt, kan kirurgen anvende et suturmateriale, der mister sin trækstyrke i nogenlunde samme takt, som vævet vinder styrke, og som absorberes af vævet, så der ikke bliver noget fremmed materiale tilbage i såret. Med alle suturer skal der følges en acceptabel kirurgisk praksis med hensyn til drænage og lukning af inficerede sår. Overdreven vævsreaktion på suturet fremmer infektion og forsinker helingen. Når alle disse faktorer tages i betragtning, har kirurgen flere valgmuligheder med hensyn til suturmateriale til rådighed. Der skal også tages hensyn til subjektive præferencer som f.eks. kendskab til materialet og tilgængelighed. kilde
Suturmateriale kan med fordel opdeles i to store grupper: resorberbart og ikke-resorberbart suturmateriale. Uanset sammensætningen er suturmateriale et fremmedlegeme for det menneskelige væv og vil i større eller mindre grad fremkalde en fremmedlegemsreaktion. Der er to hovedmekanismer for absorption, der resulterer i nedbrydning af absorberbart suturmateriale. Suturer af biologisk oprindelse, f.eks. kirurgisk tarm, fordøjes gradvist af vævsenzymer. Suturer fremstillet af syntetiske polymerer nedbrydes hovedsageligt ved hydrolyse i vævsvæsker og er at foretrække. Ikke-resorberbare suturer, der er fremstillet af en række forskellige ikke-biologisk nedbrydelige materialer, bliver i sidste ende indkapslet eller afskærmet af fibroblaster.
Nikke-resorberbare suturer forbliver normalt, hvor de er begravet i vævet. Dette kan medføre senkomplikationer som f.eks. udvikling af galdesten omkring ikke-absorberbare suturer i den almindelige galdegang eller blæresten i urinblæren. I disse situationer er det bedst at anvende resorberbare materialer. Forbedringer af absorberbare suturer betyder, at de kan anvendes i en lang række situationer, hvor kirurger tidligere ville have anbefalet ikke-resorberbare materialer. Polyglycolsyre anvendes til tarmanastomoser i stedet for silke, og polyglactin anvendes til lukning af mavemusklerne i stedet for nylon eller prolen. Man kan sige, at det altid er bedst at bruge et resorberbart suturmateriale, medmindre der er en god grund til at lade være. Når de anvendes til lukning af huden, skal ikke-absorberbare suturer fjernes, da de ellers vil føre til kronisk sepsis.
Absorberbare suturer
Naturlig
- Kollagen: Det kommer fra submucosa fra fåretarm eller serosa fra oksekødstarm.
- Kirurgisk tarm, almindelig: Trækstyrken opretholdes i 7-10 dage efter indplantning (varierer med individuelle patientkarakteristika). Absorptionen er fuldstændig inden for 70 dage. Denne type sutur anvendes til (1) reparation af hurtigt helende væv, der kræver minimal støtte, (2) ligatur af overfladiske blodkar og (3) suturering af subkutant fedtvæv.
- Kirurgisk tarm, hurtigabsorberende: Denne type sutur er indiceret til epidermal brug (kun påkrævet i 5-7 d) og anbefales ikke til indvendig brug.
- Kirurgisk tarm, krom (behandlet med kromsalt): Trækstyrken opretholdes i 10-14 dage. Absorptionshastigheden bremses af kromsalt (90 d). Denne type sutur kan anvendes i tilfælde af infektion. Vævsreaktion skyldes det ikke-kollagene materiale, der findes i disse suturer. Desuden påvirker patientfaktorer absorptionshastigheden og gør trækstyrken noget uforudsigelig.
Syntetiske
Kemiske polymerer absorberes ved hydrolyse og forårsager en mindre grad af vævsreaktion efter anbringelse.
- Polyglactin 910 (Vicryl): Dette syntetiske sutur er et flettet multifilament sutur, der er belagt med en copolymer af laktid og glycolid (polyglactin 370). Den vandafvisende egenskab ved lactid bremser tabet af trækstyrke, og lactids fyldevirkning fører til hurtig absorption af suturens masse, når trækstyrken er tabt. Suturen er også belagt med calciumstearat, hvilket muliggør nem vævspassage, præcis knudeplacering og smidig nedbinding. Trækstyrken er ca. 65 % ved 14 dage efter indplantning. Absorptionen er minimal i 40 dage og fuldstændig efter 56-70 dage. Disse suturer forårsager kun en minimal vævsreaktion og kan anvendes i tilfælde af infektion. Vicryl-suturer anvendes til generel tilnærmelse af blødt væv og til karligering. Et andet lignende suturmateriale er fremstillet af polyglycolsyre og belagt med polycaprolat (Dexon II). Dette materiale har en lignende trækstyrke og absorptionsprofil.
- Poliglecaprone 25 (Monocryl): Dette syntetiske suturmateriale er et monofilament suturmateriale, der er en copolymer af glycolid og E-caprolacton. Suturen har en overlegen smidighed, hvilket gør det let at håndtere og binde den. Trækstyrken er høj i begyndelsen, 50-60 % efter 7 dage, og forsvinder efter 21 dage. Absorptionen er fuldstændig efter 91-119 dage. Poliglecaprone suturer anvendes til subcuticulær lukning og til tilnærmelser og ligeringer af blødt væv.
- Polydioxanon (PDS II): Dette er et polyestermonofilament sutur fremstillet af poly (p-dioxanon). Dette sutur giver udvidet sårstøtte og fremkalder kun en svag vævsreaktion. Trækstyrken er 70 % efter 14 dage og 25 % efter 42 dage. Sårstøtten forbliver i op til 6 uger. Absorptionen er minimal i de første 90 dage og stort set fuldstændig inden for 6 måneder. Dette materiale har en lav affinitet for mikroorganismer (ligesom andre monofilamenter). PDS II sutur anvendes til tilnærmelse af blødt væv, især i pædiatriske, kardiovaskulære, gynækologiske, oftalmiske, plastiske og fordøjelsesmæssige (koloniale) situationer. Et andet lignende suturmateriale er fremstillet af polytrimethylencarbonat (Maxon). Dette materiale har en lignende trækstyrke og absorptionsprofil.
De ovenfor anførte eksempler repræsenterer kun nogle af de tilgængelige syntetiske absorberbare suturer. Afhængigt af det anatomiske sted, kirurgens præference og de krævede suturegenskaber findes der andre typer syntetisk absorberbart suturmateriale.
Nonabsorberbart suturmateriale
Naturligt
- Kirurgisk silke: Dette sutur er fremstillet af rå silke spundet af silkeorme. Suturen kan være belagt med bivoks eller silikone. Mange kirurger betragter silke sutur som standarden for ydeevne (overlegne håndteringsegenskaber). Selv om silkesutur er klassificeret som et ikkeabsorberbart materiale, absorberes det ved proteolyse og er ofte ikke påviseligt på sårstedet efter 2 år. Trækstyrken aftager med fugtoptagelsen og går tabt efter 1 år. Problemet med silkesutur er den akutte inflammatoriske reaktion, der udløses af dette materiale. Værtsreaktionen fører til indkapsling af fibrøst bindevæv.
- Kirurgisk bomuld: Dette er fremstillet af snoede, lange, stablede bomuldsfibre. Trækstyrken er 50 % efter 6 måneder og 30-40 % efter 2 år. Kirurgisk bomuld er ikke absorberbar og bliver indkapslet i kropsvæv.
- Kirurgisk stål: Dette er fremstillet af rustfrit stål (jern-krom-nikkel-molybdæn-legering) som et monofilament og snoet multifilament. Det kan fremstilles med fleksibilitet, fin størrelse og fravær af giftige elementer. Kirurgisk stål udviser høj trækstyrke med lille tab over tid og lav vævsreaktivitet. Materialet holder også godt på knuder. Sutur af kirurgisk stål anvendes primært inden for ortopædisk, neurokirurgisk og thoraxkirurgisk brug. Denne type sutur kan også anvendes til lukning af bugvæggen, lukning af brystbenet og til retention. Dette materiale kan være vanskeligt at håndtere på grund af knæk, fragmentering og modhager, hvilket gør tråden ubrugelig og kan udgøre en risiko for kirurgens sikkerhed.
Skæring, rivning eller trækning af andet patientvæv er også en risiko. Kirurgisk stål i tilstedeværelse af andre metaller eller legeringer kan forårsage elektrolytiske reaktioner og er derfor ikke et sikkert valg under disse omstændigheder. Størrelsen af ståltråde klassificeres efter Brown & Sharpe gauge, dvs. fra 18 (største diameter) til 40 (mindste diameter). Standardklassificering i United States Pharmacopeia anvendes også til at angive tråddiameteren.
Syntetisk
- Nylon: Dette er et polyamidpolymer suturmateriale, der fås som monofilament (Ethilon/Dermalon) og som flettet (Nurolon/Surgilon). Dette materiales elasticitet gør det anvendeligt til fastholdelse og lukning af huden. Nylon er ret smidigt, især når det er fugtigt. Det skal bemærkes, at der findes en præ-fugtet form til kosmetisk plastikkirurgi. De flettede former er belagt med silikone. Nylon sutur har gode håndteringsegenskaber, selv om dets hukommelse har en tendens til at bringe materialet tilbage til sin oprindelige lige form. Nylon har 81 % trækstyrke efter 1 år, 72 % efter 2 år og 66 % efter 11 år. Materialet er stærkere end silke sutur og fremkalder minimal akut inflammatorisk reaktion. Nylon hydrolyseres langsomt, men det resterende suturmateriale er stabilt efter 2 år på grund af gradvis indkapsling i fibrøst bindevæv.
- Polybutester (Novofil): Dette monofilament suturmateriale er fremstillet af en copolymer af polyglycol terephthalat og polytrimethylenterephthalat. Dette materiale er meget elastisk og har en meget lav friktionskoefficient. Disse egenskaber er ideelle til overfladekludering og muliggør en passende vævstilnærmelse, samtidig med at der er plads til vævsødem og detumescens. Polybutester mister ikke trækstyrke og bliver ikke absorberet.
- Polyesterfibre (Mersilene/Dacron og Ethibond/Ti-cron ): Dette suturmateriale er dannet af polyester, en polymer af polyethylenterephthalat. Det multifilament flettede suturmateriale fås også belagt med polybutilat (Ethibond) eller silikone (Ti-cron). Overfladebehandlingen reducerer friktionen for at lette vævspassage og forbedre suturens smidighed og fastbinding. Suturen fremkalder minimal vævsreaktion og holder i kroppen på ubestemt tid. Polyesterfibersuturer er stærkere end naturfibre og svækkes ikke ved fugtning. Materialet giver en præcis, ensartet suturspænding og bevarer sin trækstyrke. Dette suturmateriale anvendes almindeligvis til anastomose af kar og til placering af protesematerialer.
- Polypropylen (Prolene): Denne monofilament sutur er en isostatisk krystallinsk stereoisomer af en lineær propylenpolymer, der tillader lille eller ingen mætning. Materialet klæber ikke til væv og er anvendeligt som udtrækkende sutur (f.eks. til subcuticulær lukning). Polypropylen holder også knuder bedre end andre syntetiske monofilamentmaterialer. Dette materiale er biologisk inert og fremkalder minimal vævsreaktion. Prolene er ikke udsat for nedbrydning eller svækkelse og bevarer sin trækstyrke i op til 2 år. Dette materiale er nyttigt i kontaminerede og inficerede sår, idet det minimerer senere sinusdannelse og suturekstrudering.
Monofilament og multifilament
En yderligere underopdeling af suturmaterialer er monofilament og multifilament. En monofilament sutur er fremstillet af en enkelt tråd. Det er modstandsdygtigt over for mikroorganismer, der huser dem, og det binder glat, hvilket kan lette bedømmelsen af stramningen af en knude, men kan også føre til, at knuden glider ud. En multifilament sutur består af flere filamenter, der er snoet eller flettet sammen. Dette giver gode håndterings- og bindeegenskaber.
Naturlige og syntetiske
Naturlige suturer som silke og catgut er i vid udstrækning ved at blive erstattet af syntetiske materialer. Der er grund til at foreslå, at de ikke længere bør anvendes.
Suturdiameter og -styrke
Størrelserne og trækstyrkerne for alle suturmaterialer er standardiseret af U.S.P.-reglerne. Størrelse angiver materialets diameter. Angivet numerisk, jo flere nuller i tallet, jo mindre er strengenes størrelse. 00000 betegnes f.eks. som 5-0, hvilket er mindre end en størrelse 4-0. Jo mindre diameteren er, desto mindre er trækstyrken. En suturs trækstyrke er den målte spændingsstyrke i pund, som tråden kan modstå, før den knækker, når den knyttes. For at undgå en overdreven vævsreaktion bør kirurgen vælge den mindste diameter sutur med tilstrækkelig styrke til opgaven.
Nogle typiske eksempler
Polyglactin (coated vicryl) er flettet. Det anvendes almindeligvis til tarmanastomose, som generel bindebånd til kar og som subcutikulær sutur til hud. Den har 75 % af sin styrke efter 2 uger og 50 % efter tre uger. Den forårsager en minimal vævsreaktion og er meget tæt på at være det ideelle sutur til næsten alle formål. Der fremstilles nu en mere hurtigt absorberende version (Vicryl Rapide), som mister al styrke inden for 14 dage.
Polydioxanon (PDS) er monofilament. Det absorberes langsomt, og der er minimal absorption indtil ca. 90 dage. Dens trækstyrke in vivo reduceres imidlertid hurtigere til 70 % efter 2 uger, 50 % efter 4 uger og 25 % efter 6 uger. Det anvendes i vid udstrækning til lukning af mavemusklerne, hvor det har erstattet nylon/prolen, da det ikke forårsager kroniske suturhuller, som opstår med ikke-absorberbare materialer.
Nylon (f.eks. ethilon) er et syntetisk monofilamentmateriale, der i vid udstrækning anvendes til hudsuturering.Polypropylen (prolen) foretrækkes ofte frem for nylon, da det anses for at være lidt mere inert. Det anvendes i vid udstrækning til lukning af abdominalvæggen.