Udtrækning af pacemaker- og defibrillatorledninger

Kirurgisk implanterede hjerteapparater spiller en vigtig rolle i behandlingen af hjertesygdomme. I de 50 år, der er gået siden den første pacemaker blev implanteret, er teknologien blevet forbedret dramatisk, og disse anordninger har reddet eller forbedret kvaliteten af utallige liv. Pacemakere behandler langsomme hjerterytmer ved at øge hjertefrekvensen eller ved at koordinere hjertets sammentrækning for visse patienter med hjertesvigt.1 Implantable cardioverter-defibrillatorer stopper farlige hurtige hjerterytmer ved at give et elektrisk stød.2 I takt med at anvendelsesmulighederne udvides, stiger antallet af patienter med hjerteapparater fortsat. Der implanteres ca. 400 000 enheder hvert år i USA, og der >3 millioner patienter med implanterede hjerteapparater i øjeblikket.

Af og til skal pacemaker- og implanterbare kardioverterdefibrillatorsystemer fjernes. Fjernelse af sådanne systemer er potentielt en procedure med høj risiko. Med det stigende antal implanterede anordninger er det nødvendigt at fjerne dem oftere og oftere. For at garantere patientsikkerheden har Heart Rhythm Society offentliggjort retningslinjer for sikker fjernelse eller udtagning af ledninger. Disse retningslinjer beskriver indikationerne for blyudtrækning, lægens kvalifikationer og uddannelse samt de værktøjer og teknikker, der anvendes ved proceduren.3

En del af systemet er pulsgeneratoren, en metaldåse, der indeholder elektriske kredsløb og et batteri, og som normalt placeres under huden på brystvæggen under kravebenet. For at udskifte batteriet skal pulsgeneratoren udskiftes ved et simpelt kirurgisk indgreb hvert 5. til 10. år. De andre dele er de ledninger, som løber mellem pulsgeneratoren og hjertet. I en pacemaker gør disse ledninger det muligt for apparatet at øge hjerterytmen ved at afgive små strømstød af elektrisk energi for at få hjertet til at slå hurtigere. I en defibrillator har ledningen særlige spoler, der gør det muligt for apparatet at give et stød med høj energi og omdanne farlige hurtige rytmer (ventrikulær takykardi eller fibrillering) tilbage til en normal rytme. For at begge disse funktioner kan udføres, skal ledningerne være i kontakt med hjertevævet. De fleste afledninger går gennem en vene under kravebenet, som forbindes med højre side af hjertet (højre atrium og højre ventrikel). For at forblive fastgjort til hjertemusklen har de fleste afledninger enten en lille skrue eller kroge i enden. I løbet af et par måneder danner kroppens naturlige helingsproces arvæv langs ledningen og ved dens spids, hvilket fastgør den endnu mere sikkert i patientens krop. Ledninger holder normalt længere end apparatets batterier, så ledninger tilsluttes simpelthen igen til hver ny pulsgenerator (batteri) ved udskiftning.

Hvornår anbefales det at trække ledninger ud?

Selv om de er designet til at blive implanteret permanent i kroppen, skal disse ledninger af og til fjernes eller trækkes ud. Den mest almindelige årsag til ekstraktion af ledninger er infektion i enheden. Hvis en del af systemet bliver inficeret, er det normalt umuligt at helbrede infektionen uden at fjerne alt hardware fuldstændigt fra kroppen. Dette kræver fjernelse af pulsgeneratoren fra brystvæggen samt fjernelse af alle ledninger fra venerne og hjertet. En anden årsag til fjernelse af ledninger er, når en ledning ikke fungerer korrekt (f.eks. på grund af et brud på metaltråden eller den omgivende isolering). Nogle gange kan den ødelagte ledning efterlades i hjertet og en ny ledning anbringes ved siden af. Venerne kan dog kun rumme et begrænset antal afledninger på grund af pladsproblemer, og nogle gange skal ikke-fungerende afledninger fjernes for at gøre plads til en ny afledning. Det hænder, at yngre patienter vælger at fjerne ødelagte ledninger, selv om der ikke er pladsbegrænsninger, fordi de sandsynligvis vil få brug for flere ledninger i fremtiden, og ledninger er vanskeligere at udtrække, når de har været længere tid i kroppen. En ualmindelig årsag til udtrækning af ledninger er en mekanisk ledningsfejl, der kan være farlig for patienten, f.eks. en fremspringende ledning.

Hvordan udføres udtrækning af ledninger, og hvad skal jeg forvente af proceduren?

Pulsgeneratoren kan fjernes relativt nemt, fordi den er indeholdt i brystvægslommen og kan nås gennem et kirurgisk snit. Ledningerne løber imidlertid et langt forløb gennem venerne ind i hjertet (Figur 1). Kroppens naturlige helingsproces danner arvæv flere steder langs ledningen, som kan skabe stærke vedhæftninger til væggen i et blodkar eller et hjertekammer. Det kræver stor dygtighed og erfaring at frigøre en ledning fra disse fasthæftninger og er vanskeligere og mere risikabelt end at implantere ledningerne i første omgang. Ledninger kan trækkes ud fra skulderområdet eller fra ben- og skulderområdet.

Historisk set havde lægerne ikke specialiserede redskaber til udvinding af ledninger. De brugte trækkraft, eller traktion, til langsomt at bryde blyet fri af dets fastgørelser. Nogle gange anvendte de kraft gradvist med vægte og et remskivesystem. Disse teknikker mislykkedes imidlertid ofte, hvilket resulterede i ødelagte ledninger med fragmenter tilbage eller skader på vitale kropsstrukturer og alvorlige komplikationer. Der er blevet udviklet en række værktøjer for at gøre blyudtrækningen sikrere og mere vellykket. Et af disse er en wire, der føres ned langs afledningens længde, låses på plads og gør det muligt at påføre kraft på afledningens spids. Et andet redskab er et fleksibelt rør kaldet en kappe, der føres hen over ledningen, omgiver den og frigør den fra kroppen ved at ødelægge arvæv, når den føres frem mod hjertet (Figur 1). Skederne kan være fremstillet af rustfrit stål eller plast. Nogle fungerer mekanisk og er afhængige af kraft for at frigøre ledningen. Disse er meget mere effektive end simpel trækkraft.

De nyeste teknologier til udvinding af blyledninger leverer forskellige former for energi til spidsen af skeden. Disse kaldes kraftskeder. Når skeden skubbes hen over ledningen og kommer til et fastgørelsesområde, kan operatøren tænde for skediens energikilde for at opvarme eller fordampe arvæv. Dette har den virkning, at ledningen skæres fra sine fastgørelsespunkter, så ledningen kan fjernes med meget mindre kraft. Når hele ledningen er frigjort fra arvævet, kan den trækkes sikkert ud af kroppen. I en af disse specialiserede skeder anvendes elektrokauteri, som svarer til det, der bruges til at skære gennem væv i kirurgi. En anden almindeligt anvendt kappe har en ring af små lasere i spidsen. Når laserne aktiveres, fordamper laserne vandmolekylerne i arvævet inden for 1 mm, hvilket gør det muligt at føre kappen langsomt hen over hele ledningen, indtil den kan fjernes (figur 2). I nogle tilfælde kan ledninger ikke fjernes fra brystet, men fjernes i stedet gennem lårbensvenen i lysken ved hjælp af specialværktøj. Der findes også et mekanisk skæreværktøj til at bryde igennem tætte eller forkalkede ar.

Sædvanligvis udføres proceduren til ekstraktion af ledningen med patienter i fuld narkose, men nogle gange kan der i stedet anvendes beroligende medicin. Et team af læger, herunder en kardiolog eller hjertekirurg, anæstesiolog, sygeplejersker og teknikere, er nødvendigt for at udføre operationen på sikker vis. Kravene til faciliteter og udstyr omfatter et bredt udvalg af redskaber til udvinding af ledninger, røntgen- og ultralydsudstyr af høj kvalitet og en veludstyret operationsstue. På grund af disse komplekse tekniske krav udføres blyudtrækning normalt i specialiserede centre. Undersøgelser har vist, at proceduren har større sandsynlighed for at lykkes, når den udføres af operatører og medicinske centre med mere erfaring. Den samlede succesrate i en stor serie af procedurer på 89 hospitaler i USA var >90 %, men dette afhænger af mange faktorer, f.eks. af ledningernes specifikationer og hvor lang tid ledningerne har været implanteret. Udtrækning af ledninger tager normalt mellem 2 og 6 timer, og patienterne er normalt indlagt på hospitalet i mindst 1 nat. Visse former for medicin, f.eks. blodfortyndende medicin, skal muligvis stoppes før proceduren. Hvis patienten har brug for et nyt hjerteapparat og ledninger, kan disse implanteres samtidig med blyudtrækningen eller på en anden dag.

Hvad er risici og komplikationer ved blyudtrækning?

Blodudtrækning er et komplekst kirurgisk indgreb med nogle uundgåelige risici. Hver gang ledningen adskilles fra arvævet, er der en lille risiko for at rive det omgivende blodkar over eller perforere hjertet, hvilket kan resultere i større blødninger i brystet eller omkring hjertet. I nogle tilfælde kræver dette blodtransfusion eller endog øjeblikkelig åben hjerteoperation for at redde patientens liv. Andre større komplikationer ved blyudtrækning omfatter en blodprop, der sætter sig i lungen, slagtilfælde eller forskellige problemer i forbindelse med anæstesi. Mindre alvorlige problemer, der er blevet rapporteret, omfatter væskeansamling omkring hjertet eller lungen (der ikke kræver drænage), blødning under huden, hævelse af armen og en lille mængde luftindtrængning i venen. I de store offentliggjorte undersøgelser af ledningsudtrækningen var andelen af større komplikationer 1,6 % til 2,0 % eller ca. 1 ud af 50 patienter.

Summary and Conclusions

Når et implanteret hjerteapparat skal fjernes, kan eksperter anvende specialiserede værktøjer og teknikker i henhold til retningslinjerne fra Heart Rhythm Society til at udtrække apparatet og ledningerne sikkert og effektivt. Patienterne bør drøfte risici og fordele med deres læger før proceduren. Efterhånden som udvinding af ledninger bliver mere almindelig, og der udføres mere forskning på området, vil denne procedure fortsat udvikle sig og blive forbedret.

Oplysninger

Dr. Belott har fungeret som konsulent for Spectranetics Inc. De øvrige forfattere rapporterer ingen konflikter.

Fodnoter