Tre premierministre og næsten tre år siden skabte “den første fyr” Tim Mathieson ballade med sit råd om screening for prostatakræft:
Vi kan få en blodprøve for det, men den digitale undersøgelse er den eneste rigtige måde at få en korrekt aflæsning af din prostata på, så sørg for at gå hen og gøre det, og søg måske efter en lille asiatisk kvindelig læge er nok den bedste måde.
Det var den “lille asiatiske kvinde” del af denne udtalelse, der tiltrak sig kritik, men hvad med resten af hans råd?
Det identificerer korrekt de to almindelige måder, hvorpå praktiserende læger screener for prostatakræft: en blodprøve (for et protein kaldet prostataspecifikt antigen, eller PSA) og den digitale rektale undersøgelse, hvor en læge føler på prostatakirtlen ved at føre en handsket finger (“digit”) ind i mandens endetarm.
Men rektalundersøgelse er mindre præcis end PSA-blodprøven, idet den overser mere kræft og giver mere falsk alarm.
Indtil for nylig blev det anbefalet at kombinere PSA og rektalundersøgelse. Hvis PSA-niveauet er for højt, eller hvis prostata føles mistænkeligt unormalt, går mænd normalt til en biopsi for at se, om der virkelig er kræft i prostata.
I en nyhed, der kan komme som en lettelse for både ængstelige mænd og læger med korte fingre, er retningslinjerne ved at blive ændret. Både Cancer Council og Royal Australian College of General Practitioners har for nylig anbefalet lægerne at undvære rektalundersøgelsen ved screening for prostatakræft.
Hvad er screening for prostatakræft?
Prostata er en kirtel i bunden af den mandlige blære, som omslutter begyndelsen af urinrøret (urinudløbsrøret). Selv om den er lille, kan den forårsage store problemer for mænds velbefindende. Prostatakræft er den fjerde hyppigste dødsårsag for australske mænd efter hjerteanfald, lungekræft og slagtilfælde.
Med “screening” mener vi, at man foretager tests, der leder efter prostatakræft hos mænd, der har lav risiko – mænd uden familiehistorie for prostatakræft. (Situationen er mere kompliceret for mænd med en sådan familiehistorie; det vil jeg ikke diskutere her). Denne screening overvejes oftest for mænd i alderen 50-69 år.
Håbet med kræftscreening er, at vi ved at opdage kræft tidligt kan forebygge dødsfald og undgå lidelser. Men for prostatakræft har vores screeningstest (PSA og rektalundersøgelse) betydelige begrænsninger.
Bør man overhovedet vælge at blive screenet for prostatakræft?
Prostatakræft er en sygdom, som mange mænd dør med snarere end af – det vil sige, at selv om aggressiv prostatakræft dræber nogle mænd, ville mange flere mænd fredeligt leve sammen med deres milde prostatakræft, hvis de ikke blev opdaget.
Detektering af prostatakræft kan gøre gavn, hvis det giver mulighed for rettidig behandling for at redde mænds liv, men kan skade via bivirkninger ved behandlingen: impotens, inkontinens, angst for falske alarmer eller for at opdage kræft osv.
Om screening af prostata overhovedet redder liv er stadig omdiskuteret. Flere forsøg har ikke fundet nogen forebyggende effekt. Det bedst gennemførte forsøg (sandsynligvis vores mest pålidelige) viste, at screening kunne forhindre ca. en ud af fem dødsfald som følge af prostatakræft. Denne beskyttelse sker dog ikke særlig ofte.
For en nyttig illustration, se den anden side i dette informationsblad. Det viser, at over 11 år skal ca. 1.000 mænd screenes (med PSA med eller uden rektalundersøgelse) for at redde ét liv. Når dette ene liv skal reddes, omfatter kompromiserne bl.a:
- der skal gennemgå en prostatabiopsi (føre en nål ind i prostata flere gange via endetarmen, og få prøver, der skal undersøges i et mikroskop)
- flere vil få komplikationer af denne biopsi
- omkring 37 ekstra mænd vil få at vide, at de har prostatakræft (hvoraf mange ikke ville have lidt, hvis kræften ikke var blevet opdaget)
- flere vil få bivirkninger af kræftbehandlingen som f.eks. impotens eller inkontinens.
Hvordan skal vi afveje disse fordele og ulemper?
For nogle mænd får den lille chance for fordele og den større risiko for skade dem til at beslutte, at de ikke vil fortsætte med at lade sig teste. For andre er muligheden for at afværge en kræftdød, selv om den er lille og usikker, risikoen værd at løbe.
Der er ikke noget rigtigt eller forkert svar på, om man skal screene – det er en værdibedømmelse. Læger bør dele gode oplysninger med deres patienter og hjælpe mænd med at træffe en beslutning i overensstemmelse med deres egne præferencer.
Hvis du vælger screening, bør du så få foretaget en rektalundersøgelse?
Læger har et slidte ordsprog om rektalundersøgelser: “Hvis du ikke stikker fingeren i det, så stikker du foden i det”.
Pointen er, at vi kan gå glip af vigtige ting ved at undlade at foretage en endetarmsundersøgelse. Det kan være tilfældet for nogle mennesker med symptomer, som f.eks. rektal blødning. Men alt i alt ser det ud til, at det ikke er tilfældet for screening for prostatakræft.
Vi er nødt til at beslutte, hvor vi skal sætte tærsklen for, hvad der betragtes som normalt for diagnostiske undersøgelser. Dette er tilfældet for PSA-blodprøven, hvor vi traditionelt bruger en grænseværdi på fire nanogram pr. milliliter (4ng/ml) som skillelinje mellem normalt og unormalt (selv om nogle undersøgelser har brugt en grænseværdi på 3ng/ml).
Sæt cut-off for lavt, tæt på nul, og vi vil sende næsten alle mænd til biopsier, som i høj grad er unødvendige. Sæt cut-off for højt, og vi vil overse mange prostatakræftformer. Desværre er der ingen magisk tærskel, der perfekt adskiller de mænd med de kræftformer, vi ønsker at fange, fra de mænd, vi ikke behøver at bekymre os.
Bedrejer den digitale rektalundersøgelse tingene, når den tilføjes til PSA-testen? Ikke rigtig. Den rektale undersøgelse opfanger ganske vist lidt flere kræftformer, men det ser ud til at være mest de mindre aggressive kræftformer, der er mindre tilbøjelige til at være dem, vi behøver at bekymre os om. Dermed giver den flere falske alarmer, idet den skaber to eller flere falske positive resultater for hver konstateret kræftsygdom.
Den rette balance mellem påvisning og falsk alarm er igen en værdivurdering. Men kritisk set kan vi opnå den samme slags opsamling af kræftformer, som vi får ved at tilføje en rektalundersøgelse, blot ved at ændre vores PSA-tærskelværdi fra 4ng/ml til 3ng/ml.
Hvorfor skulle vi ønske at foretage en undersøgelse, som mange mænd finder ubehagelig, når vi i stedet blot kunne fortolke blodprøven lidt anderledes?
Som praktiserende læge følger jeg de nye retningslinjer og foretager ikke længere rutinemæssigt screeningsundersøgelser af endetarmen.
Der er ingen tvivl om, at nogle mænd vil forvente en undersøgelse, måske på grund af tradition eller af frygt for at overse noget. I så fald vil jeg gå videre med undersøgelsen, hvis de foretrækker det. Men først vil jeg sørge for at diskutere alle fordele og ulemper – først med hensyn til screening i det hele taget og derefter med hensyn til den begrænsede ekstra værdi af rektalundersøgelsen.
Det vil være godt at kunne berolige mange mænd med, at screening af endetarmsundersøgelser ikke længere er normen.