Studie design
Dette studie er et retrospektivt observationsstudie af 112 patienter, der gennemgik total thorakoskopisk og laparoskopisk Ivor Lewis esofagectomi for esofaguscarcinom på Ohio State Wexner Medical Center mellem maj 2014 og juni 2018. I denne periode blev der udført 171 Ivor Lewis-esofagectomiprocedurer for esofaguscarcinom i denne periode. Der blev udført 41 åbne (højre posterior lateral thorakotomi) og 130 laparoskopiske og thorakoskopiske Ivor Lewis-esofagectomier. Vi udvalgte 112 patienter, der modtog neoadjuverende kemoradiation, inden de gennemgik en laparoskopisk og thorakoskopisk Ivor Lewis-esofagectomi, til denne undersøgelse. Journalerne og de elektroniske journaler for alle patienterne blev gennemgået, og data blev indsamlet på en afidentificeret måde. Undersøgelsen blev godkendt af Ohio State Institutional Review Board, og kravet om informeret samtykke blev frafaldet. Alle patienterne blev klinisk inddelt inden behandlingsstart ved hjælp af endoskopi, CT-scanninger (computertomografi), klinisk historie og fysisk undersøgelse. Endoskopisk ultralyd (EUS) blev udført hos 83,93 % (94/112) af patienterne, og Positron Emission Tomography (PET) scanninger blev udført hos alle 112 (100 %) patienter før esophagectomi. Alle patienterne modtog neoadjuverende kemoradiation forud for total thorakoskopisk og laparoskopisk esofagektomi. Den neoadjuvante kemoradiationsbehandling bestod af carboplatin og paclitaxel og samtidige strålingsdoser, der varierede fra 45 Gray til 50,4 Gray. Den neoadjuvante kemoradiationskur blev afsluttet på 6-8 uger.
Alle patienter gennemgik en præoperativ risikovurdering med en hjertestresstest, lungefunktionstest og en anamnese og fysisk undersøgelse. Kardiel komorbiditet blev registreret, hvis der var en historie med akut myokardieinfarkt eller en tidligere koronar bypass-transplantation eller perkutan koronar stenting-procedure. Kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) blev registreret som en komorbiditet, hvis der var en tidligere diagnose af astma, emfysem eller kronisk bronkitis. De præoperative ejektionsfraktioner blev indhentet fra ekkokardiografirapporter. Det tvungne ekspiratoriske volumen i 1 s (FEV1) og diffusionskapaciteten (DLCO) i procent af de forudsagte værdier blev registreret fra de præoperative lungefunktionstestrapporter. Patienter med en ECOG performance status score på over 2 blev typisk ikke udvalgt til laparoskopisk og thorakoskopisk Ivor Lewis esophagectomy. Patienterne gennemgik en diagnostisk laparoskopi og gastrisk devaskulariseringsprocedure i gennemsnit 18,2 dage ± 14,7 dage før esofagektomi. Den venstre mavearterie, koronarvenen og de korte mavekar blev delt under den gastriske devaskulariseringsprocedure .
Kirurgisk teknik til total laparoskopisk og thorakoskopisk Ivor Lewis esophagectomy.
Den laparoskopiske mobilisering og forberedelse af gastric conduit for alle tilfælde i denne serie blev udført af forfatter KAP, som er en minimal access almenkirurg. Patienten placeres på operationsbordet i rygliggende stilling på operationsstuen. Anæstesilægen anlægger en dobbelt lumen tube, en arteriel linje og et epiduralkateter. Der foretages en øsofagogastroduodenoskopi (EGD) for at bekræfte placeringen af den øsofageale tumor. Efter nåleinsufflation af maven anbringes fem laparoskopiske porte til den abdominale del af proceduren. Disse omfatter en 10 mm port til venstre for midterlinjen ca. 4 cm over navlen, en 12 mm port i venstre øvre kvadrant, en 5 mm port i venstre midterabdomen og en 15 mm port i højre øvre kvadrant. Der anbringes en selvholdende retraktor i epigastrisk stilling for at trække det venstre laterale leversegment tilbage og blotlægge hiatus esophageus. Mavens store krumning mobiliseres ved at dele det gastrokoliske ligament ved hjælp af ultralydsdissektion, idet man sørger for at bevare den højre gastroepiploiske arterie. Denne dissektion udføres til niveauet for den gastroepiploiske arteries udspring. Der udføres ikke en formel Kocher-manøvre, medmindre det er nødvendigt for at gøre det muligt for pylorus at nå op til niveauet for hiatus esophageus. Det gastrohepatiske ligament inciteres, og hiatus dissekeres cirkumferentielt, hvorefter der anbringes et Penrose-dræn omkring den distale øsofagus. Det distale esophagus mobiliseres til niveauet af den nedre pulmonalvenen, og der sørges for at bevare de øvre abdominale og nedre mediastinale lymfeknuder sammen med prøven. Efter fuldstændig mobilisering af mavesækken anlægges en 5 cm bred mavekanal ved hjælp af flere anvendelser af Endo GIA endoskopisk hæftemaskine (Medtronic, Boulder, CO) langs den lille krumning. Den gastriske kanal sutureres derefter til det distale aspekt af øsofagogastrektomiprøven. Procedurer for gastrisk tømning og anbringelse af en jejunostomisonde til fodring udføres ikke rutinemæssigt.
Den thorakoskopiske del af alle tilfældene blev udført af forfatter REM, som er en almindelig thoraxkirurg. Til højre thorakoskopi blev patienterne placeret i venstre lateral decubitus-stilling, og der blev anvendt tre højre thorakoskopiske porte og en lille adgangsincision uden ribbenudvidelse. En 12 mm port er placeret i det 8. interkostalrum bagest i akillærlinien til 10 mm thorakoskopet. Der anbringes en 12 mm port i det 5. interkostalrum forreste akillærlinje, og der laves et 3 cm langt adgangsincision i det 9. interkostalrum til fjernelse af prøven og anbringelse af EEA-cirkelhæfteapparatet. Der anbringes en 12 mm port under spidsen af scapula. Øsofagus og det lymfatiske væv dissekeres cirkumferentielt fra hiatus til ca. 2 cm over azygous-venen. Øsofagus deles med en lineær Endo GIA hæftemaskine i niveau med den azygote vene. Ledningen og prøven trækkes derefter forsigtigt ind i højre brystkasse, idet man er meget omhyggelig med ikke at vride mavekanalen. En 25 mm ambolt (OrVil, Medtronic, Boulder, CO) føres transoralt gennem en lille esophagotomi i den esophageale stumpes hæftelinje. Anastomosen afsluttes ved at samle ambolten med en 25 mm end-to-end anastomose (EEA) hæftemaskine (Medtronic, Boulder, CO), der indsættes gennem en gastrotomi ved spidsen af gastrisk conduit. EEA-klammerapparatet sættes ud langs den store krumning, og der skabes en esophagogastrisk anastomose. En nasogastrisk sonde føres derefter under direkte syn ind i mavekanalen. Gastrotomien reseceres derefter med 2-3 anvendelser af Endo GIA hæftemaskinen. Anastomosen dækkes med overflødigt omentum eller mediastinal pleura. Der foretages en bariumsugningsundersøgelse på postoperativ dag nummer 6 for at evaluere den esophagogastriske anastomose for lækage.
Postoperative komplikationer blev rapporteret som anastomoselækage, conduitnekrose, anastomosestriktur, pneumoni, respirationssvigt, pneumothorax, luftvejsfistel, atrieflimren, chylothorax og atelektase. Clavien-Dindo-systemet til stratificering af sværhedsgrad blev anvendt til at beskrive sværhedsgraden af postoperative komplikationer . Anastomoselækager blev diagnosticeret ved at observere ekstravasation af oral kontrast ved den esophagogastriske anastomose på et kontrast-esophagram og/eller ved direkte klinisk observation. Der blev rapporteret om ledningsnekrose i tilfælde med fuldstændig anastomosedehiscens og ledningsiskæmi, som krævede komplet gastrektomi og esofagal omledning. Respiratorisk svigt blev defineret som behovet for re-intubation på grund af isoleret respiratorisk dysfunktion i løbet af den postoperative periode eller som behov for ilt med højt flow på grund af akut hypoxæmi. Pneumoni blev diagnosticeret, hvis patienterne udviklede et infiltrat på billeddiagnostiske undersøgelser af brystkassen med tilhørende feber og modtog antibiotikabehandling. Postoperativ mortalitet blev defineret som en død, der indtraf under indlæggelse eller inden for 90 dage efter esofagektomi. Indlæggelse på intensivafdelingen i den postoperative periode og genindlæggelse på hospitalet inden for 30 dage efter udskrivelsen blev også registreret.
Statistisk analyse
Kategoriske variabler blev rapporteret i absolutte tal og hyppigheder. Kontinuerlige variabler blev testet for tilstedeværelse af normalfordeling og rapporteret som aritmetiske gennemsnit med standardafvigelse (SD) eller median og interkvartilområde (IQR), alt efter hvad der var relevant. Den samlede overlevelse blev beregnet fra operationsdagen til dødsdagen og censureret på dagen for den sidste opfølgning for de overlevende. Sygdomsfri overlevelse blev defineret som tiden fra operationen til enten sygdomsrecidiv eller død, og censureret ved sidste opfølgning. Den samlede og sygdomsfri overlevelsestid blev estimeret ved hjælp af Kaplan Meier-teknikken og sammenlignet ved hjælp af log-rank-test. De statistiske analyser blev udført ved hjælp af den statistiske softwarepakke SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Forskelle blev betragtet som signifikante, når sandsynligheden var mindre end 0,05.