Test af fækal lactoferrin - Gastroenterologi og hepatologi

G&H Hvad er fækal lactoferrin, og hvordan kan det testes?

BA Fækal lactoferrin er et jernbindende protein, der findes i neutrofiler. Mængden af lactoferrin, der frigives af neutrofiler, har vist sig at korrelere med sværhedsgraden af inflammation i mave-tarmkanalen (GI). Lactoferrin er stabilt i afføring i flere dage ved stuetemperatur og endnu længere tid, hvis afføringen er kølet ned. Fækal lactoferrin kan testes ved hjælp af kommercielle enzyme-linked immunosorbent assays, selv om det kun er de diagnostiske tests for fækal lactoferrin fra TechLab, der er godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration til at give kvantitative eller kvalitative resultater. Fækal lactoferrin-testning kan hjælpe læger med at skelne mellem inflammatorisk tarmsygdom (IBD) og irritabel tarmsyndrom (IBS), den indledende vurdering af IBD’s sværhedsgrad og korrelation til endoskopiske fund, overvågning af IBD-aktivitet og potentielt forudsigelse af IBD-tilbagefald.

G&H Hvordan kan fækal laktoferrin være et yderligere hjælpemiddel til at hjælpe med at skelne aktiv IBD fra IBS?

BA Fækal laktoferrinprøve er meget nyttig, når en patient præsenterer sig med uspecifikke GI-symptomer, såsom mavesmerter og diarré, især uden tegn på alarmsymptomer på vægttab eller GI-blødning. Disse uspecifikke symptomer kan skyldes en funktionel ætiologi, som f.eks. IBS, eller skyldes IBD eller GI-infektioner. Hvis patientens fækale laktoferrinniveau er ikke påviseligt, lavt eller normalt, er symptomerne sandsynligvis ikke relateret til betændelse eller infektion og er mere sandsynligt, at de er funktionelle. På den anden side bør et højt fækalt laktoferrinniveau medføre en evaluering for enten IBD (Crohns sygdom eller colitis ulcerosa) eller infektiøse ætiologier gennem afføringspanelundersøgelse, koloskopi eller begge dele. Med et lavt fækalt laktoferrinniveau kan behovet for yderligere udredning reduceres eller undgås, og sundhedsudgifterne kan potentielt sænkes på lang sigt.

Fækal laktoferrinprøve kan være ganske nyttig for den primære læge, da prøven kan være med til at afgøre, hvor akut en patient med GI-symptomer bør henvises til en gastroenterolog. I forbindelse med forhøjet fækal laktoferrin med akutte symptomer bør GI-infektioner f.eks. altid udelukkes, men ved kroniske symptomer bør henvisning til en gastroenterolog være berettiget.

G&H Hvilke fækale laktoferrinkoncentrationer er typisk forbundet med aktiv IBD og IBS?

BA Et baseline cutoff-niveau for fækal laktoferrin på mindre end 7,25 µg/g indikerer mangel på tarmbetændelse og tyder for en patient med GI-symptomer på en funktionel årsag (f.eks. IBS). Når niveauet er langt over dette cutoff-niveau, er behovet for yderligere evaluering klart. Når en patient imidlertid har grænseværdier lige over dette niveau, bør lægen bruge sit skøn til at afgøre, om yderligere testning er berettiget, eller om dette niveau bør kontrolleres igen på et senere tidspunkt for forbedring. Hos patienter med fibrostenotisk sygdom, hvor der måske ikke er aktiv inflammation, kan det fækale lactoferrinniveau være lavt på trods af kliniske symptomer. Som med enhver laboratorieundersøgelse bør dette værktøj bruges som et supplement til patientens fulde kliniske billede for at træffe beslutninger om håndtering.

G&H Hvordan kan fækal laktoferrinundersøgelse hjælpe med at forudsige IBD-tilbagefald eller opblussen?

BA Hvis en patient i remission af sin IBD begynder at opleve GI-symptomer, kan det være uklart, om symptomerne skyldes en IBD-opblussen eller en anden årsag. I et sådant scenarie kan forhøjet fækal lactoferrin hjælpe med at identificere inflammation. Det kan også være nyttigt at følge fækale lactoferrinniveauer hos patienter, der er asymptomatiske, for at forudsige klinisk recidiv. En undersøgelse af Yamamoto og kolleger viste, at stigende niveauer af fækal laktoferrin forudsagde klinisk recidiv, før patienten udviklede symptomer.

G&H Hvordan kan testning af fækal laktoferrin hjælpe ved den indledende vurdering af IBD’s sværhedsgrad?

BA Ved en ny diagnose af IBD er ileocolonoskopi guldstandarden til at bestemme sygdommens placering og sværhedsgrad. Med fækale lactoferrinniveauer er det imidlertid muligt at følge opløsningen af inflammation over tid uden at patienten skal gennemgå gentagne koloskopier. Når den indledende endoskopiske vurdering er foretaget, kan de fækale laktoferrinniveauer overvåges for at se, om inflammationen forbedres efter påbegyndelse af medicinsk behandling. Denne indledende vurdering er vigtig, da ekstremt høje fækale lactoferrinniveauer kan forudsige enten en højere sygdomsgrad eller større sygdomsområder. F.eks. har en patient med isoleret alvorlig sygdom i ileum på ca. 1 til 2 cm måske ikke et så højt fækalt laktoferrinniveau sammenlignet med en patient, der har moderat inflammation i hele colon. Det fækale lactoferrinniveau vil ikke hjælpe lægen med at finde frem til, hvor inflammationen er lokaliseret, men det kan hjælpe med at bestemme den generelle sværhedsgrad, og reduktionen i niveauerne kan følges over tid for at bekræfte, at den medicinske behandling er effektiv.

G&H Hvorfor er det nyttigt at supplere eller erstatte koloskopi med fækal laktoferrinprøver ved behandling af IBD-patienter?

BA Som tidligere nævnt er det ideelt at kontrollere, om det fækale laktoferrinniveau er forhøjet og korrelerer med patientens endoskopiske score, hvis en nydiagnosticeret patient gennemgår en koloskopi og påbegynder en medicinsk behandling, hvis det er ideelt at kontrollere, om det fækale laktoferrinniveau er forhøjet og korrelerer med patientens endoskopiske score. Målet med IBD-behandlingen er ikke længere kun klinisk remission; vi bør også arbejde på at opnå heling af slimhinderne. Det anbefales at gentage en koloskopi efter ca. 6 til 12 måneder for at vurdere, om slimhinden er helet efter påbegyndt medicinsk behandling. Patienterne ønsker dog ofte ikke at gennemgå en ny koloskopi på grund af omkostningerne og behovet for at tage fri fra skole eller arbejde. Det ville derfor være nyttigt, hvis der kunne anvendes et alternativt værktøj til at bestemme det samme resultat. Fækal lactoferrin-testning er billigere og mindre invasiv end koloskopi, kræver ikke fri fra skole eller arbejde og kan udføres når som helst efter påbegyndt behandling. Med den bekvemmelighed, som denne test giver, kan fækale laktoferrinniveauer ofte kontrolleres tidligere (inden for uger til måneder efter behandlingsstart) for at bekræfte, at patienten er på rette vej til forbedring, så ændringer i medicindoseringen eller andre justeringer kan foretages tidligt. Niveauerne kan kontrolleres igen efter justeringer langt hyppigere end at lade patienten gennemgå en koloskopi hver 2. til
3. måned.

Midlertid bør og kan overvågning af fækale laktoferrinniveauer ikke erstatte koloskopi til overvågning af tarmkræft hos IBD-patienter (dvs. 8 år eller mere efter diagnosen eller årligt fra diagnosen for patienter, som også har primær skleroserende kolangitis).

G&H Hvordan kan fækale laktoferrin-koncentrationer ellers bruges til terapeutisk lægemiddelovervågning og IBD-behandling?

BA Fækal laktoferrin kan bruges sammen med terapeutisk lægemiddelovervågning til medicinsk behandling af IBD-patienter. Hos personer med aktiv sygdom, hvor fækal laktoferrin er forhøjet, og hvor der udføres terapeutisk lægemiddelovervågning, foretager klinikeren typisk passende medicinjusteringer baseret på lægemiddelkoncentrationer og tilstedeværelsen eller fraværet af antistofantistoffer mod lægemiddelstoffer. Når der er foretaget medicinjusteringer, kan fækal laktoferrin anvendes til at vurdere responsen på disse ændringer og overvåge, om der sker forbedringer, før en patient opnår klinisk remission eller endoskopisk helbredelse. Vi har beviser for, at patienternes kliniske symptomer ikke altid korrelerer med endoskopisk sygdomsaktivitet; derfor kan fækal lactoferrin være nyttigt til at afgøre, om der er objektive tegn på forbedring hos disse patienter.

G&H Hvad er de vigtigste fordele ved at anvende fækal laktoferrin sammenlignet med blodbiomarkører, såsom C-reaktivt protein?

BA Læger har traditionelt anvendt blodprøver såsom erytrocytsedimentationshastighed (ESR) og C-reaktivt protein (CRP) som biomarkører. De fleste patienter gennemgår laboratorieundersøgelser i forbindelse med deres medicinering eller for at overvåge tilstande som f.eks. anæmi, så det er nemt og bekvemt at bruge disse blodbiomarkører. Den største ulempe er, at ESR og CRP ikke er specifikke for GI-kanalen. Derfor kan disse blodbiomarkører stige på grund af inflammatoriske årsager, der ikke er relateret til GI-kanalen, f.eks. sygdomme i de øvre luftveje, urinvejsinfektioner eller andre inflammatoriske tilstande, f.eks. gigt, hvilket gør det vanskeligt at skelne mellem ætiologien. I modsætning hertil er lactoferrin en afføringsmarkør; derfor er den specifik for GI-kanalen og vil ikke være forhøjet ved ikke-GI-relaterede inflammatoriske tilstande.

G&H Har fækalt lactoferrin en rolle som et ikke-invasivt værktøj hos børn og gravide kvinder med IBD?

BA Fækalt lactoferrin er meget nyttigt i begge disse særlige populationer. I den pædiatriske indstilling, hvis et lille barn har uspecifikke GI-symptomer, ville en koloskopi være invasiv og er ofte unødvendig. Det er imidlertid vigtigt ikke at gå glip af en IBD-diagnose, da effektiviteten af medicinsk behandling tidligt i sygdomsforløbet er betydeligt højere end behandling mange år efter diagnosen. Således kan fækal laktoferrin være et godt ikke-invasivt værktøj til at vurdere behovet for yderligere undersøgelser, såsom en koloskopi, hos et lille barn.

Sådan kan fækal laktoferrin ligeledes være ganske nyttigt hos gravide IBD-patienter. Det er velkendt, at ESR kan være forhøjet under graviditet, hvilket gør det til en nytteløs test til evaluering af inflammation. Desuden undgås koloskopi hos gravide patienter ofte for at undgå enhver dehydrering fra tarmforberedelse og også for at minimere anæstesien. Således kan brugen af fækal laktoferrin, som ikke stiger under graviditet, hjælpe med at differentiere GI-symptomer relateret til inflammation og undgå unødvendige test og samtidig forudsige sygdomsaktivitet mere pålideligt hos IBD-patienter, der er gravide.

G&H Kan fækal laktoferrin bruges sammen med fækal calprotectin til vurdering af patienter for IBD og/eller IBS?

BA De kan bruges sammen; det anbefales dog ikke, da de begge overlapper hinanden i vurderingen af GI-inflammation.

G&H Har fækal laktoferrin nogen fordele i forhold til fækalt kalprotektin?

BA Den største fordel er, at fækal laktoferrin let er blevet dækket af private forsikringer og Medicare, hvilket gør det tilgængeligt for læger at bruge testen hyppigt i forbindelse med patientbehandling. I modsætning hertil har fækalt calprotectin haft problemer med dækningen, især når det er bestilt til patienter under en diagnose af colitis ulcerosa eller Crohns sygdom.

Dertil kommer, at da der kun er 1 cutoff-værdi, gør dette det betydeligt lettere at fortolke en patients resultater over tid sammenlignet med en patient, der kan gennemgå calprotectin-testning fra forskellige laboratorier med forskellige cutoff-værdier.

G&H Er der begrænsninger forbundet med fækal lactoferrin-testning?

BA Begrænsningerne ved denne test er få. Lactoferrinundersøgelse er muligvis ikke hensigtsmæssig hos ammende spædbørn, fordi human modermælk kan indeholde 8 til 10 mg lactoferrin. Sandsynligheden for, at et spædbarn har IBD, er imidlertid ret lille og er derfor måske ikke klinisk relevant.

En mere praktisk begrænsning er, at fækal lactoferrin kræver, at patienterne skal indsamle afføring. Dette kræver mere end at trække et andet rør til blodprøver, som f.eks. med ESR eller CRP. Den højere specificitet ved denne test er dog indsamlingen værd. Nogle gange kan en patient måske ikke aflevere afføring på tidspunktet for klinikbesøget, men patienten kan indsamle afføring på et senere tidspunkt og returnere den til laboratoriet en anden dag, da laktoferrin kan forblive stabilt i flere dage ved stuetemperatur og længere, hvis afføringen er nedkølet.

G&H Hvad er de næste skridt inden for forskning i fækal laktoferrinundersøgelse?

BA Der bør foretages yderligere undersøgelser, der vurderer niveauerne af fækal laktoferrin hos patienter med tyndtarmssygdom i forhold til patienter med colonsygdom. Det er kendt, at neutrofile findes i tyndtarmen. Men på grund af det uforholdsmæssigt større betændelsesområde ved venstresidig eller universel ulcerøs colitis sammenlignet med ileal Crohns sygdom er niveauerne af fækal lactoferrin måske ikke så høje på grund af et mindre sygdomssted på trods af aktiv inflammation. Nogle læger vil derfor måske finde, at fækal laktoferrin ikke er lige så nyttigt ved tyndtarmssygdomme, men jeg mener, at vi bør tage sygdommens placering og sværhedsgrad med i betragtning, når vi bestiller denne test. Vi er nødt til at forstå baselineområdet for inflammation sammen med baseline-lactoferrinniveauerne, følge dem over tid og sammenligne ændringer inden for den pågældende patient for at kunne bruge denne test som et redskab til at vejlede den terapeutiske behandling.

Dertil kommer, at fremtidige undersøgelser, der korrelerer fækal lactoferrin med histologisk sværhedsgrad, kan være nyttige for læger, der følger patienter i dyb remission.

Dr. Abraham har ingen relevante interessekonflikter at oplyse.

Skriv et svar Annuller svar