Syndromet med tomme næser: Når næsen er værre efter en operation – SciTeMed Publishing Group

Din patient har haft problemer med at trække vejret om natten. Lægen diagnosticerede en afvigende septum og anbefalede at korrigere den. Hun opsøger dig nu, fordi hun 3 måneder efter operationen ikke får nok luft! Hun siger, at hun ikke kan trække vejret! Du kontrollerer hendes iltniveau, og det er på 99 %. Du ser ind i hendes næse og ser, at skillevæggen er helt lige! Desuden er der mere end nok plads til luftpassage. Hvorfor klager denne patient over, at hun ikke får nok luft? Har hun Empty Nose Syndrome (ENS)?
Eugene Kern, M.D. havde en sådan patient. Da han tog en CT af bihulerne, så han, at de nederste næsehornskirtler var blevet fjernet. Selv de midterste turbinater var mindre. Hans studerende bemærkede, at næsen så tom ud – deraf navnet Empty Nose Syndrome eller ENS .
De nederste turbinater har vigtige funktioner, der omfatter opvarmning af luften på dens vej til lungerne; levering af et ydre lag slim, der fanger bakterier, støv, pollen og toksiner. De forsyner også det indre lag med tyndt slim, der giver mulighed for synkrone slag af millioner af cilier, der fungerer som årer, til at flytte slimen ud af næsen til bagsiden af halsen, hvor den synkes .
Torbinaterne har også en neurale funktion. De leder luftstrømmen, så den når frem til sensorer, der fortæller kroppen, at luften strømmer korrekt ind. Når turbinaterne er fraværende, er der en betydelig ændring i lufttrykket, der når sensorerne. En nyttig analogi er vand fra en slange med en dyse med en åbning af korrekt størrelse. Strømmen bevæger sig en meter. Åbn nu dysen helt op, og vandet dykker ned ved dine fødder; det når ikke længere frem til roserne. På samme måde når luftstrømme, når næsen er vidt åben, ikke længere frem til de sensorer, der fortæller åndedrætsorganerne, at der kommer luft ind. Desuden ændres trykket af den luft, der når frem til det nedre åndedrætssystem, hvilket bidrager til ENS-symptomer .

ENS og det limbiske system

Nyere undersøgelser har vist forbindelser til det limbiske system som forklaring på patientens lidelse. Desuden er der fibre fra den kraniale femte nerve, der kræver aktivering, og derfor er fraværet af dette tryk nødlidende .
En nyttig analogi er anæstesi af den anden finger. Når man forsøger at skrive, kan man bruge denne finger, men man kan ikke længere mærke tasterne. Det er nu vanskeligt at skrive .
I ENS kan der forekomme tilbagevendende infektioner på grund af manglende slimhindeafrensning. Uden filt til at fange bakterier og uden cilier til at flytte dem, forbliver bakterierne på plads og formerer sig. Patienterne kan føle symptomer på grund af fraværet af varm fugtig luft. Der kan være hyposmia på grund af tørhed. Skorper og infektioner er almindelige. Der er tilknyttede brystklager på grund af ændringen i lufttryksstrømmen .
ENS er ikke ulig atrofisk rhinitis, men uden den kirurgiske historie. ENS skal adskilles fra de hyppige bihuleinfektioner efter enhver nasal/sinus-kirurgi, der ledsager nedsat mucociliær clearance. Her er turbinaterne dog normalt hævede .

Hvorfor skal man fjerne turbinaterne?

Logisk set giver det mening: Hvis turbinaterne er forstørrede og blokerer luftvejene, skaber man ved at fjerne dem et bredere rum for luftstrømmen ved at fjerne dem. Desværre ændres fysiologien i næsefunktionen, alvorligt, hvilket resulterer i en nødlidende patient .
Turbinektomi kan ske med kryokirurgi, elektrisk kauteri, laser og radiofrekvens, og kan resultere i overdreven ødelæggelse af turbinatet. Resultatet er overdreven skorpedannelse og hyppig infektion.
Lemogne har anbefalet at behandle Empty Nose Syndrome som en somatisk lidelse, herunder kognitiv terapi og ved venlafaxin .
Der har været mange procedurer anvendt til rekonstruktion af turbinaterne, og reparation af luftstrømmen anbefales. Steven Houser fra Cleveland har været banebrydende for disse procedurer, herunder alloderm-implantat .
En, der ofte anvendes ved injektion af hyaluronsyregel i turbinatområdet samt septum. Dette kan give måneder med midlertidig lindring, men skal gentages ca. hver sjette måned. En anden virkning af hyaluronsyre er, at man kan injicere denne i turbinat og septum for at genetablere en korrekt luftstrømsgennemstrømning. Dette udgør en glimrende vejledning for en eventuel kirurgisk korrektion .

Postoperativ nedsat cilia

Det er normalt efter ethvert kirurgisk indgreb i næsen, at det tager tid for næsen at vende tilbage til normal mucociliær funktion. En undersøgelse angav tre måneder. Når cilierne er nedsat efter operationen, er det normale bakterieforsvar nedsat. Nogle læger giver rutinemæssigt systemisk antibiotika for at forebygge infektion. Vi har fundet ud af, at det virker godt at bruge pulserende vanding til at genoprette ciliernes funktion efter operationen. Når ciliefunktionen er genoprettet tidligere, er der mindre infektion og færre symptomer. Genoprettelse af mucociliær funktion kan omfatte saltvandsspray, grøn te, nynne og generel forøgelse af væske med citron/lime .

ENS Terapi

Da denne tilstand er så variabel og vanskelig at vurdere, er der mange variationer i behandlingen. Følgende er dem, jeg har fundet nyttige.

• Kognition: Ofte kommer disse patienter til mig efter at være blevet afvist som tilfælde af indbildning. Hvordan kan de klage over, at de ikke kan trække vejret, når næsen er vidt åben, og O2-mætningen registreres på 99 %? En fuldstændig forklaring om luftstrømme, tørhed og somatiske symptomer hjælper og beroliger denne patient. Når de forstår de fysiske årsager til, at de har deres symptomer, kan det give betydelig lindring; ideelt set øger de ikke længere deres symptomer ved at forstærke deres angst.
• Anbefalinger til stressreduktion er gavnlige.
• Rydde skorper og snavs. Simpel skylning kan være til gavn og reducere infektion .
• Pulseret næseskylning er nyttig. Ud over at fjerne skorper og snavs bringer massagebevægelsen frisk cirkulation til området og er en nyttig erstatning for den fraværende cilia-virkning .
• Fugter næsen. Saltvandssprays er nyttige. Sprays med Lactated Ringer’s formula er mere fysiologisk. Breathe.ease XL er en opløsning af Ringer’s type.
• Bomuld fugtet med Breathe.ease XL kan give lindring. Patienten lærer at lave den helt rigtige størrelse, form og tykkelse, så luftvejene indsnævres for at opnå komfort.
• Vandopløselig næsegel, såsom Breathe.ease Xl gel, er nyttig om natten. Den spidse spids gør det muligt for patienterne at “forme” den rigtige mængde på det rigtige sted.
• Infektion er almindelig ved ENS. Jeg har fundet 2% mupiricin salve af særlig værdi ved infektion
• Premarin Vaginal Cream bruges til at fortykke membranen i vagina. Jeg har brugt det til mine patienter i næsen med ret gavnlige resultater. Premarin fortykker membranerne og øger slimhinden.
• Hvis symptomerne fortsætter, foretages der injektioner med hyaluronsyre for at forbedre luftstrømmen. Når den bedste placering er fastlagt, kan et mere permanent alloderm-implantat overvejes.
• Atrophisk rhinitis kan forekomme uafhængigt af enhver kirurgisk oprindelse. Behandlingen er dog i det væsentlige ens.
• Mange procedurer er blevet anvendt til at korrigere luftstrømsproblemer i forbindelse med ENS og atrofisk rhinitis. Som påpeget af Dr. Cottle er fordelene ikke kun for næsen, men også for lungesystemet.
• Det behandlingssystem, som jeg har skitseret, har været til gavn for mine patienter. Jeg vil anbefale, at du overvejer dette kursus for dine patienter.

1. Coste A, Dessi P, Serrano E. Tomme næse syndrom. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2012;129(2):93-97. PMID: 22513047; DOI: 10.1016/j.anorl.2012.02.001
3. Chhabra N, Houser SM. Diagnostik og behandling af tomnæsesyndrom. Otolaryngol Clin North Am 2009;42(2):311-330. PMID: 19328895; DOI: 10.1016/j.otc.2009.02.001
5. Fadal RG. Den medicinske behandling af rhinitis. In: English GM, ed. Textbook of Otolaryngology. vol 2. Philadelphia: JB Lippincott, 1991:1-25.
6. Tomooka LT, Murphy C, Davidson TM. Klinisk undersøgelse og litteraturgennemgang af næseskylning. Laryngoscope 2000;110(7):1189-1193. PMID: 10892694; DOI: 10.1097/00005537-200007000-00023
8. Freund W, Wunderlich AP, Stöcker T, Schmitz BL, Scheithauer MO. Tom næse-syndrom: aktivering af det limbiske system observeret ved funktionel magnetisk resonansbilleddannelse. Laryngoscope 2011;121(9):2019-2025. PMID: 22024858; DOI: 10.1002/lary.21903
10. Kuan EC, Suh JD, Wang MB. Empty nose syndrome. Curr Allergy Asthma Rep 2015;15(1):493. PMID: 25430954; DOI: 10.1007/s11882-014-0493-x
11. Li C, Farag AA, Leach J, et al. Computational fluid dynamics and trigeminal sensory examinations of empty nose syndrome patients. Laryngoscope 2017;127(6):E176-E184. PMID: 28278356; DOI: 10.1002/lary.26530
13. Martin, C. Skal du have en næseoperation? Bliv ikke et offer for en tom næse! Nashville, TN: Cold Tree Press; 2007.
14. Strohl KP, Butler JP, Malhotra A. Mekaniske egenskaber af de øvre luftveje. Compr Physiol 2012;2(3):1853-1872. PMID: 23723026; PMCID: PMC3770742; DOI: 10.1002/cphy.c110053
15. Cottle M.H. Nasal atrofi, atrofisk rhinitis, ozena: medicinsk og kirurgisk behandling: reparation af septalperforeringer. J Int Coll Surg 1958;29(4):472-484. PMID: 13539430
17. Mabry RL. Terapeutiske midler i den medicinske behandling af bihulebetændelse. Otolaryngol Clin North Am 1993;26(4):561-570. PMID: 7692373
18. Scheithauer MO. Kirurgi af turbinaterne og “tom næse”-syndromet. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2010;9:Doc03. PMID: 22073107; PMCID: PMC3199827; DOI: 10.3205/cto000067
19. Lemogne C, Consoli SM, Limosin F, Bonfils P. Behandling af tomnæsesyndromet som en somatisk symptomforstyrrelse. Gen Hosp Psychiatry 2015;37(3):273.e9-10. PMID: 25754986; DOI: 10.1016/j.genhosppsych.2015.02.005
20. Houser SM. Tom næse syndrom i forbindelse med resektion af den midterste turbinat. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135(6):972-973. PMID: 17141099; DOI: 10.1016/j.otohns.2005.04.017
21. Brown CL, Graham SM. Nasale skylninger: gode eller dårlige? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12(1):9-13. PMID: 14712112
22. Modrzyński M. Hyaluronsyregel til behandling af tom næse-syndrom. Am J Rhinol Allergy 2011;25(2):103-106. PMID: 21679513; DOI: 10.2500/ajra.2011.25.3577
24. Proetz AW. Luftstrømme i de øvre luftveje og deres kliniske betydning. Ann Otol Rhinol Laryngol 1951;60(2):439-467. PMID: 14857634; DOI: 10.1177/000348945106000216
26. Olson DE, Rasgon BM, Hilsinger RL Jr. Radiografisk sammenligning af tre metoder til nasal saltvanding. Laryngoscope 2002;112:1394-1398. PMID: 12172251; DOI: 10.1097/00005537-200208000-00013