DISCUSSION
En gennemgang af litteraturen viser, at frakturer af hamatets krog sjældent er blevet rapporteret. Der kræves et højt mistankegrundlag for at stille diagnosen. Den overses let og afvises som en forstuvning af håndleddet. Frakturen er normalt forbundet med et traume, som normalt er resultatet af et fald på den dorsalfleksionerede hånd,1,2 et direkte slag på håndfladen, der forårsager en pludselig tvungen dorsalfleksion af håndleddet,3 eller ved at en tennis-/squashracket eller en golfkølle rammer hamatets krog.4-6 Vores patient rapporterede ikke om pludseligt opståede smerter, og der var heller ikke nogen anamnese om skade. Hans symptomer begyndte gradvist, fire uger efter en ændring i grebet om racket under serv. Disse træk tyder på en stressfraktur forårsaget af gentagen overbelastning snarere end en enkelt traumatisk hændelse. Så vidt vi ved, er der ikke tidligere rapporteret om en stressfraktur i hamatets krog forårsaget af gentagne mikrotraumer.
Patienter med akutte frakturer i hamatets krog præsenterer sig ofte sent med vedvarende smerter på den ulnare side af håndleddet, mere på det dorsale aspekt,2,5-8 med svaghed i grebet og smerter ved modstand i fleksion/abduktion af lillefingeren. Hamaten er på den volare side dækket af tyk hud, subkutant fibrøst fedtvæv og dele af musculus palmaris brevis og det tværgående karpalligament, hvilket gør den vanskelig at palpere. I tilfælde af en fraktur af hamatekrogen er det nødvendigt med et fast tryk for at fremkalde smerte gennem det tykke blødt vævsbelægning på volaraspektet. Direkte tryk på den tyndt dækkede dorsolaterale side af håndleddet er dog mere smertefuldt, især hvis frakturen er ved basis af krogen. Stedet for den maksimale palpationsømhed kan være misvisende.
Take home message
-
Fraktur i hamatets krog kan være forårsaget af gentagne belastningsskader
-
Frakturen kan præsentere sig med smerter på den dorso-ulnar aspekt af håndleddet
-
CT-scanning af håndleddene i “bedestilling” er den foretrukne billeddannelsesmodalitet
-
Frakturen kan med succes behandles konservativt i en kort armgips, herunder fjerde og femte finger
De hyppigt forekommende komplikationer omfatter ruptur af bøjesenerne i lillefingeren og sensorisk/motorisk underskud i nerven ulnaris.9 Der er også rapporteret om kompression af nervus medianus og arteria ulnaris.2,4-7,10 Ruptur af bøjesenerne i lillefingeren er sandsynligvis forårsaget af konstant gnidning mod den rå knogleoverflade, måske hjulpet af injektion af steroider i området. Stark et al6 har foreslået, at det er steroiderne snarere end bruddet, der er ansvarlig for bruddet. Ruptur af senen giver et mere ugunstigt udfald, og de fleste forfattere har anbefalet tidlig excision af krogen.1,2,5,6,10
Plaine røntgenbilleder (anteroposterior/lateral/oblique) er ikke særlig nyttige til at stille diagnosen. Særlige røntgenbilleder kan anvendes til at bekræfte diagnosen, herunder:
-
Karpaltunnelbilleder som beskrevet af Hart og Gaynor11 med håndleddet i fuld dorsalfleksion. Ekstrem dorsalfleksion kan dog være smertefuld hos patienter i den akutte fase.
-
Partielt supineret lateralt (omvendt skråt) billede med håndleddet i maksimal radial deviation. En nøjagtig positionering af håndleddet er afgørende, fordi rotation af håndleddet med få grader kan projicere hamaten bag karpalbuen. Det anbefales derfor at gentage visningerne, inden de endelige film tages, for at sikre en perfekt position.5,6
En knoglescanning gør det muligt at skelne mellem knogle- og bløddelssygdomme i regionen.
MRI-scanninger har høj følsomhed med hensyn til at påvise avaskulær nekrose i hamatekrogen, og et ændret signal forårsaget af marvødem ses ved tilstedeværelse af en fraktur.
En CT-scanning med høj tæthed med håndleddene i “bedestilling” med 2 mm snit i aksial- og sagittalplanet giver mulighed for sammenligning mellem de to håndled. Det er rapporteret at have en sensitivitet på 100 %, en specificitet på 98,4 % og en nøjagtighed på 97,2 %4 og er den foretrukne radiografiske teknik til diagnosticering af hamatekrogfrakturer.
Frakturer, der diagnosticeres inden for tre måneder, kan behandles konservativt med immobilisering, der involverer fjerde og femte finger.7,8 Senere eller tilbagevendende tilfælde behandles sandsynligvis bedre med excision af hamatets krog for at undgå mulige komplikationer som f.eks. ruptur af bøjesenerne.1,2,5,6,10