Spændingsfri vaginal tape (TVT): vores modificerede teknik-effektive løsninger til postoperativ TVT-korrektion

Skridt

Skridt 1

Patienten anbringes i en vandret dorsolithotomistilling. Efter desinfektion tømmes blæren via et transurethralt Foley-kateter. Lokalanæstetika (0,5 % lidokain og suprarenin) injiceres i abdominalhuden, lige over mons pubis og nedad langs bagsiden af skambenet til Retzius-rummet (fig. 1). Der foretages to små incisioner over den øverste kant af skambenet, hvor TVT-nålene senere vil blive ført op. Derefter påfører vi lokalbedøvelse i vaginalvæggen sub- og parauretrisk, ca. 1 cm under urethralmeatus. Ved hjælp af fingerspidsstyring fører vi en lang, bøjet nål rundt om skambenet for at infiltrere vaginalt i Retzius-rummet og fascia pelvina. Lokalanæstetika udgør op til 50-80 ml og suppleres ofte med intravenøse sedativa (f.eks. remifentanil og ultiva).

Strg 2

Urethra og blærehals identificeres ved hjælp af et lige metalhåndtag, der indsættes i Foley-kateteret. Der foretages et 1 cm langt sagittalt snit i midterlinjen af den suburetriske vaginalvæg, der starter ca. 1,5 cm under den ydre urethralmeatus (fig. 2). For at undgå postoperative vandladningsbesværligheder (f.eks. tranginkontinens) skal incisionen være så skånsom som muligt, da parauretalt væv ikke må blive skadet.

Strg 3

Lateralt fra dette snit foretages en stump, strengt subvaginal dissektion til hver side af urethraet med Lexer-saksen (fig. 3). Disse to tunneler, med den nøjagtige bredde af Prolene-båndet, skal skabes under fascia vaginalis, således at det indsatte Prolene-net ikke påvirker den vaginale slimhinde og dermed giver problemer.

Strg 4

Den lige metalindsats hjælper med at lateralisere urinrøret og blæren til venstre, dorsal side, når TVT-nålen indføres i den forberedte paraurethrale højre incision (fig. 4). Først rettes spidsen af nålen i en bøjet linje gennem den højre subvaginale tunnel mod det urogenitale diafragma og drejes derefter præcist sagittalt.

Strg 5

Ved at sænke håndtaget på nålen og under fingerspidskontrol perforerer vi den endopelvine fascie. Nålen føres gennem det retropubiske rum langs bagsiden af skambenet, gennem Retzius-rummet, hen til maveskindsindsnittet, hvor den føres op. Her forbliver den på stedet, og metalhåndtaget afmonteres (fig. 5). Det er vigtigt at føre nålen (i en spids vinkel) langs os pubis ved at ”barbere” bagsiden af knoglen (fig. 6). Denne procedure forhindrer komplikationer såsom perforation af blæren, især efter tidligere operationer med postoperativ ardannelse omkring cavum Retzii.

Hvor vi begynder med cystoskopi for at bekræfte en intakt blære, gentages trin 4 og 5 med den anden nål på venstre side af urinrøret. Vores modificerede metode sparede tid og viste ingen ulemper under de sidste 800 TVT-procedurer, der er udført.

Strin 6

Den lige metalkateterguide fjernes, og blæren forberedes til cytoskopi med 400 ml saltvandsopløsning. Cytoskopi udføres med en 70-graders Storz-optik, så alle områder af blærens slimhinde kan inspiceres (fig. 7). I tilfælde af perforation skal vi fjerne TVT-nålen vaginalt og påbegynde en ny passage, igen efterfulgt af cystoskopi.

Strg 7

I tilfælde af en intakt blære trækkes nålene helt gennem abdominalhuden og afmonteres fra Prolene-tapen (fig. 8). Kocher-klemmer fastgør enderne af tapen. TVT-slyngen skal ligge fladt mod overfladen af den midterste urethra. Nu kan vi begynde spændingsprøven. Patienten bliver bedt om at hoste kraftigt for at kontrollere urininkontinens. Hvis der er urinlækage, trækkes der lidt i enderne af stropperne, indtil kontinens er bekræftet. Det er vigtigt, at slyngen kun må ligge løst omkring urinrøret, uden spænding og forhøjning. Til korrekt justering bruger vi en Cooper-saks, der placeres mellem båndet og urinrøret. Plastikskederne fjernes, og båndets abdominale ender klippes subkutant. Der er ikke behov for nogen fiksering for at fastholde tapen. De vaginale incisioner sutureres med enkelte absorberbare Vicrylknuder, og de abdominale hudincisioner lukkes med klæbebånd. Vi foretrækker, at blæren ikke tømmes i 2 timer. En fyldt blære forhindrer postoperativ blødning ved at komprimere det retropubikale rum. Vores komplikationsrate for postoperativ blødning er 0,3 % og dermed meget lavere end tidligere offentliggjorte data. Et gram cefotiam (Spizef) administreres perioperativt. De lave komplikationsrater ved TVT kan sammenlignes med dem ved kolposuspension .

Behandling af komplikationer

Perforering af blæren (op til 11,6 %) og blødning (op til 3,3 %) er de mest almindelige komplikationer, der ses under operationen. Vandladningsbesvær (op til 17 %) er den hyppigste postoperative komplikation, som ofte fører til reoperation . Hvis slyngen er placeret for stramt omkring urinrøret (fig. 9), øger den reducerede hældningsvinkel på mindre end 45 grader risikoen for urinretention, der diagnosticeres ved sonografi.

Grunden til et spændt bånd behøver ikke kun at være iatrogen. Da strukturen af Prolene-netværket bevarer trækket, er der risiko for postoperativ obstruktion og forhøjning af urinrøret, selv om slyngen blev placeret korrekt. F.eks. kan fjernelsen af plastfolierne forårsage intraoperativ trækkraft i tape-strukturen, som postoperativt overføres til slyngen omkring urethra. Derfor bør gentagne intraoperative justeringer, såsom løsning eller stramning af den samme slynge, undgås.

I tilfælde af urinretention (>100 ml) og/eller en for stramt placeret TVT (diagnosticeret ved sonografi), går vi frem på følgende måde. (Vi anvender ikke længere de gængse metoder, såsom dilatation af urethra eller forlængelse af tapen med et Hegar-håndtag, som indsnævrer tapen og reducerer netstabiliteten.)

Løsning af TVT med lokalbedøvelse og/eller sedativa (i.v.)

For at blotlægge Prolene-tapen skal vi fjerne de Vicryl-suturer, der anvendes til suburethral colpotomi (fig. 10). Derefter gribes den ene side af slyngen med en Overhold-klemme. Mens patienten bliver bedt om at hoste, kan den forsigtige løsningen af TVT’en fortsætte, idet kirurgen altid skal være opmærksom på ikke at overdrive korrektionen. I de fleste af vores tilfælde lykkedes det at løsne Prolene-båndet. Andre tape-materialer end TVT Prolene-nettene gav imidlertid problemer på grund af deres forskellige netstrukturer. Efter en vellykket korrektion af TVT kan kolpotomien lukkes på normal vis. Den beskrevne løsningen af TVT er kun mulig inden for de første 14 dage efter operationen. Men hvad sker der, hvis båndet er for stramt, og patienten viser symptomer (f.eks. smerter eller dyspareunier og/eller urinretention) efter uger, måneder eller endog år? I litteraturen findes der to løsninger. Den første er fuldstændig fjernelse af tapen og indsættelse af en nyjusteret TVT . Denne procedure er forbundet med et betydeligt vævstraume og garanterer ikke en postoperativ periode uden komplikationer. Den anden er suburethral opsplitning af båndet. Denne procedure anbefales tidligst 2 måneder efter operationen, da vævet skal have opnået en vis konsistens for at mindske risikoen for genopblussen af stressurininkontinens. Derfor udviklede vi en individuelt tilpasset metode til udvidelse af tapen ved hjælp af et Prolene-interponat.

Udvidelse af TVT-længde

Strin 1

Den vaginale slimhinde dissekeres over en horisontal afstand på 1,5 cm, lige under det anbragte bånd (Fig. 11). Den blottede slynge løsnes forsigtigt fra bindevævet og mobiliseres til hver side (ca. 3 cm). Så snart Overhold-klemmer fastgør enderne på begge sider, kan tapen skæres på midten suburetrisk.

Strg 2

Et 1,5 cm×6,5 cm (bredde × længde) Prolene-interponat syes på begge båndender, der overlapper hinanden i en afstand af 2 cm (fig. 12). Der anvendes en nedsænket enkelt Vicrylknude.

Strg 3

Vi tester spændingen af det nyjusterede bånd, kontrollerer blødningen og resuturerer vaginalslimhinden (fig. 13). Antibiotika administreres peri-operativt. Indtil videre har vi udført 12 TVT-forlængelser. Patienterne blev fulgt op i 18 måneder ved tonometri og sonografi, hvilket viste gode kliniske resultater. I tre tilfælde så vi dog tapeerosion i tre tilfælde. I et tilfælde kunne det løses ved lokal østrogenbehandling. I et andet tilfælde var østrogenbehandling ikke vellykket. Derfor var vi nødt til at eksponere tapen og dække den med mobiliseret vaginalt væv. Herefter var en postoperativ periode på 1 år fri for komplikationer. En patient med dyspareunia blev behandlet på en anden klinik, hvor TVT blev fjernet helt. Her har vi ingen data vedrørende resultatet. Ud fra vores erfaring anbefaler vi nu en vedvarende lokal østrogenbehandling efter hver TVT-udvidelse. Desuden bør TVT’en om muligt dækkes med yderligere mobiliseret vaginalvæv under lukning af colpotomien.

Reduktion af TVT-længde

Hvis tapen er placeret for løst omkring urethra, er TVT ineffektivt. Stressurininkontinens vil bestå og gør en TVT-korrektion nødvendig ved at reducere længden.

Strin 1

Vi blotlægger igen tapen, adskiller den fra bindevævet og fastgør den med to Overhold-klemmer (Fig. 14). Dernæst udskiller vi et stykke af den suburethrale slynge (~1 cm).

Strg 2

Et Prolene-interponat (4 cm×1,5 cm) lægges bag det transekterede bånd, således at de individuelt korrigerede ender kan syes fast med enkeltknuder (Fig. 15). Igen følger den generelle lukning af vaginalslimhinden.