Det iliolumbale ligament spiller en vigtig biomekanisk rolle ved forankringen af rygsøjlen til bækkenringen og stabiliseringen af sacroiliacaleleddet. 1 Iliolumbalt syndrom er en smertefuld tilstand forårsaget af patologi i det iliolumbale ligament. Det forekommer almindeligvis hos personer, der løfter tunge byrder, mens de roterer lateralt (håndværkere, golfspillere osv.). Patologien menes at være en overbelastning af ledbåndet. Smerten er lokaliseret til den bageste/mediale del af iliac crest, kan være konstant og forværres ved aktivitet (især ved at bøje sig til den kontralaterale side). Smerten kan henvise til forskellige områder – f.eks. hofte, lysken og perineale strukturer. Der er ømhed ved palpering af den bageste/mediale side af hoftekammen. I differentialdiagnosen skal man overveje andre smertekilder – f.eks. quadratus lumborum-musklen, erector spinae-musklen, facetleddene, sacroiliacaleddet og hoften. En kombination af anamnese, fysisk undersøgelse og billeddannelse i forbindelse med passende diagnostiske injektioner kan føre til den korrekte diagnose.
Det iliolumbale ligament løber mellem den tværgående procesus i L5 og den mediale dybe iliakalkam. Ligamentet ligger dybt i forhold til følgende strukturer: hud, subkutant væv og musculus erector spinae. Diagnosen af iliolumbalt syndrom er vanskelig uden billedstyret injektion. Ultralyd giver mange fordele i denne sammenhæng.
Objekt
Vores mål var at udføre en ultralydsstyret diagnostisk injektion af det iliolumbale ligament hos en patient med en arbejdsdiagnose om iliolumbalt syndrom. Vi planlagde at vurdere patienten før og efter injektionen ved at registrere smertescorer i hvile, bevægeudslag og ved provokation.
Case Report
En 46-årig mandlig patient (BMI 28) præsenterede sig med vedvarende, invaliderende højresidige lændesmerter. Smerternes opståen var forbundet med at løfte en tung vægt 12 måneder tidligere. Hans smerter var i gennemsnit 7 ud af 10 (numerisk vurderingsskala). Smerterne var centreret på højre iliac crest og var forbundet med ømhed ved palpation i dette område. Der var også smerter i højre laterale hofteregion og i den mediale side af højre lyske. Lumbale lateralfleksion til venstre forværrede smerterne. Den neurologiske undersøgelse var normal. Røntgen og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af lænderyggen var normale.
Konservative foranstaltninger med antiinflammatoriske lægemidler og fysioterapi havde ikke kunnet afhjælpe symptomerne. Som følge heraf var patienten ikke i stand til at opfylde alle sine arbejdsforpligtelser. Han måtte vælge lette arbejdsopgaver og nedsat arbejdstid i sit arbejde som lagermedarbejder på et lager.
Patienten gav samtykke til en ultralydsvejledt højre iliolumbal ligamentinjektion. Han blev anbragt i liggende stilling. Der blev anbragt en pude under maven for at rette lændeordosen op. Operatøren og ultralydsskærmen blev placeret på den side, der skulle injiceres. Huden blev desinficeret med en antiseptisk opløsning og afklædt. En lineær højfrekvent (10 MHz) ultralydstransducer med lineær transducer (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.) blev indsat i et sterilt hylster (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa) indeholdende ultralydsgel. Steril ultralydsgel blev anbragt mellem patienten og transduceren.
Ultralydstransduceren blev placeret over højre iliac crest og orienteret i en caudad-cephalad retning (se figur 1). Iliac crest blev identificeret (se figur 2). Transduceren blev flyttet medialt og caudadisk, mens orienteringen blev ændret til skråt (se figur 3). Dette gjorde det muligt at visualisere musklen erector spinae (se figur 4). Den hyperechoiske struktur under denne muskel er det iliolumbal ligament. Ved at flytte transduceren medialt og caudalt og dreje den til en tværgående orientering kan man visualisere L5’s tvær- og rygsøjleproces. Der blev anvendt en aseptisk injektionsteknik. Efter infiltrering af huden med 1% lidokain blev der anvendt en 25G spinalnål (Becton Dickinson S.A., Madrid, Spanien) til at udføre injektionen i det iliolumbale ligament. Vi anvendte en in-line tilgang fra den mediale side af transduceren – dvs. at nålen blev ført lateralt og cephalad (se figur 3). Der blev anvendt realtidsbilleder til at føre nålespidsen dybt ind i erector spinae-musklen og bekræfte lokalbedøvelsesmidlets spredning langs det iliolumbale ligament (se figur 4). Der blev injiceret i alt 3 mL lokalbedøvelsesmiddel.
Resultater
Patienternes smerteintensitet faldt til en 2 ud af 10 (numerisk vurderingsskala). Da patienten blev bedt om at udføre den kontralaterale lumbale fleksionstest, viste patienten øget bevægelsesomfang og en nedsat smertescore. Der blev stillet en diagnose om iliolumbalt syndrom. Patienten blev henvist til fysioterapi med denne diagnose. Efterfølgende gennemgik patienten ultralydsvejledt proloterapi af det højre iliolumbale ligament. Han opnåede vedvarende smertelindring og vendte tilbage til sine fulde arbejdsopgaver.
Diskussion
Rygsmerter er en væsentlig årsag til invaliditet. Selv om der kan være mange smertekilder, men blødtvævsskader (dvs. relateret til muskler, ledbånd osv.) og deraf følgende smerter menes at være meget almindelige. 2 Anamnese og fysisk undersøgelse er vigtige ved vurderingen af rygsmerter, men de mangler tilstrækkelig specificitet. 3 Injektion af små mængder lokalbedøvelsesmiddel i den struktur, der anses for at være kilden til smerten (dvs. facet- eller sacroiliacaledsinjektioner og faktisk det iliolumbale ligament), øger specificiteten af den diagnostiske undersøgelse. 3
Vores resultater tyder på, at en ultralydsvejledt iliolumbalt ligamentinjektion er en levedygtig (og sandsynligvis bedre) mulighed sammenlignet med den klassiske blinde injektionsteknik. 4 Den topografiske anatomi af det iliolumbale ligament er velbeskrevet. 5 Da der er flere anatomiske strukturer i umiddelbar nærhed af den mediale iliakkam, må der derfor sættes spørgsmålstegn ved specificiteten af den blinde injektionsteknik. Dette kan også forklare, hvorfor blindinjektionsteknikken eller diagnosen af dette syndrom ikke er blevet mere udbredt.
I sammenligning med andre billeddannelsesmodaliteter – f.eks. fluoroskopi, CT, MRI – har ultralyd betydelige fordele med hensyn til tilgængelighed, brugervenlighed, sikkerhed, omkostninger og kvalitet af visualisering af blødt væv i realtid. Selv om man mener, at rygsmerter i blødt væv er meget almindelige, er den virkelige hyppighed ikke veldefineret. Ultralydsvejledte diagnostiske blokader kan bidrage til at indsamle data om forekomsten af sådanne tilstande og dermed til at vurdere problemets reelle omfang.
Begrænsninger
Dette er en case-rapport om en ny teknik baseret på viden om det injektionsområdes topografiske anatomi og sonoanatomi. Der er behov for yderligere undersøgelser, der bekræfter spredningen af injektatet (f.eks. ved MRI), og en klinisk gennemførlighedsundersøgelse.
Konklusioner
Injektionsteknikker spiller en væsentlig rolle i forbindelse med diagnosticering og behandling af rygsmerter.
Ultralydsvejledning kan give fordele ved diagnostiske og terapeutiske injektioner ved rygsmerter. Ultralydsvejledning gør det muligt at foretage selektiv deponering af små mængder lokalbedøvelsesmiddel i strukturer, der formodes at forårsage rygsmerter i blødt væv, og dermed at bekræfte eller udelukke arbejdsdiagnosen.
I denne artikel beskriver vi en ny teknik, hvor vi anvender ultralydsvejledning i realtid til at lette injektion af iliolumbale ligamenter. Vores patient viste et respons, der var i overensstemmelse med ilioulumbalt syndrom.
Der er behov for yderligere undersøgelser for at bekræfte vores konklusioner og for at bevise den kliniske gennemførlighed af denne teknik.
- 1. Pool-Goudzwaard AL, Kleinrensink GJ, Snijders CJ, Entius C og Stoeckart R. Den sacroiliakale del af det iliolumbale ligament. J Anat. 2001. 199: 457-463.
- 2. Borg-Stein J og Wilkins A. Soft Tissue Determinants of Low Back Pain. Curr Pain Headache Rep. 2006. 10: 339-344.
- 3. Laslett M. Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint (Evidensbaseret diagnose og behandling af det smertefulde sacroiliacaled). J Man Manip Ther. 2008. 16: 142-152.
- 4. Naeim F, Froetscher L, og Hirschberg GG. Behandling af det kroniske iliolumbale syndrom ved infiltration af det iliolumbale ligament. West J Med. 1982. 136: 372-374.
- 5. Kennedy E, Cullen B, Abbott JH, Woodley S, og Mercer S. Palpation af det iliolumbale ligament. NZ J Physioth. 2004. 32: 76-79.