Balloon-Based Intracavitary Technique
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) blev udviklet og markedsført som en tilgængelig måde at udføre APBI på. Dette enkelt-lumen kateter kan enten placeres i operationshulen på operationstidspunktet eller postoperativt under ultralydsvejledning. Når kateteret er anbragt i operationslejet, pustes en ballon omkring kateteret op for at fylde hulrummet og komprimere det tilstødende brystvæv. Begrænsningen ved denne teknik er, at den kun havde en enkelt opholdsposition, og derfor var dosisfordelingen ensartet omkring kateteret og kunne ikke optimeres til uregelmæssige volumener eller til at undgå brystvæg eller hud (Figur 15-9). Det blev konstateret, at kateterets afstand til brystvæggen og huden var relateret til toksicitet, hvilket førte til anbefalinger om en afstand til huden ≥7 mm.112,113 Den endelige analyse af det amerikanske selskab af brystkirurgers MammoSite Breast brachytherapy-registreringsforsøg er blevet offentliggjort. I dette forsøg blev 1449 kvinder behandlet med 34 Gy i fraktioner på 3,4 Gy, hvoraf størstedelen (87 %) havde invasiv brystkræft. Den mediane opfølgning var 63,1 måneder. Den aktuarmæssige 5-års tilbagefaldsrate for tilbagefald i brystet var 3,8 % (3,7 % invasiv brystkræft, 4,1 % duktal carcinoma in situ). Kun tumorstørrelse og østrogenreceptor (ER)-negativ status var forbundet med recidiv i brystet. Der var en tendens til øget recidiv i brystet i tilfælde af positive marginer og ASTRO-status “uegnet” (p = 0,06 og p = 0,07), men disse var ikke signifikante.114 Seromraten på et hvilket som helst tidspunkt i dette forsøg var 13,4 %, symptomatisk fedtnekrose 2,5 %, infektion 9,6 % og telangiektasi 13 %. Efter 84 måneder blev 90,6 % af patienterne vurderet med fremragende/god kosmesis.
Flere forbedringer af de intrakavitære teknikker førte til flerkanalsballonbaserede katetre og en flerkanals strut-adjusted volume implant (SAVI)-applikator (strut-adjusted volume implant). Multikanalskatetrene giver mulighed for flere opholdspositioner og viste sig at være dosimetrisk overlegne i forhold til MammoSite med enkelt lumen/enkelt ophold med forbedret måldækning og nedsat dosis til brystvæggen og huden, selv i tilfælde, hvor huden og brystvæggen var ≤7 mm.115-118 Contura-katetretet er et multikanal-ballonkateter med et centralt kateter og fire perifere katetre, der er forskudt 5 mm fra midten. MammoSite Multi-Lumen-katetret har ét centralt kateter omgivet af tre perifere katetre. SAVI-applikatoren har et centralt kateter omgivet af 6, 8 eller 10 perifere katetre. Når de perifere katetre er placeret i det kirurgiske hulrum, udvides de for at fylde hulrummet. Dosimetrien for SAVI-applikatoren ligner mere de interstitielle flerkanalsimplantater med hensyn til dosisinhomogenitet i forbindelse med flere opholdspositioner. SAVI-applikatoren har vist sig at være nyttig i tilfælde med tæt hudafstand eller lille bryststørrelse.119
Elektronisk ballonbrachyterapi (Xoft Axxent) adskiller sig fra andre ballonbaserede behandlinger, fordi strålekilden er et elektronisk røntgenrør, der producerer et fotonområde på 50 kVp i modsætning til gennemsnittet på 380 keV for Iridium-192. Fordelen ved denne teknik er bl.a. øget adgang, da der ikke er behov for en strålingsboks, og den hurtige dosisnedgang resulterer i en lavere dosis til normalvæv. I dosimetriske sammenligninger mellem elektronisk brachyterapi og HDR var doserne til planlægningsmålvolumenerne (PTV) sammenlignelige, men den elektroniske brachyterapi havde en højere dosis ved ballonens overflade og en lavere dosis til hjertet og den ipsilaterale lunge.120,121 Der er behov for yderligere opfølgning af denne teknik for at evaluere resultater og toksicitet, især i betragtning af at den radiobiologiske effektive dosis ved brug af lavenergifotoner adskiller sig fra standard HDR-behandlinger.
Interstitielle permanente frø er også ved at blive evalueret til partiel brystbestråling (PBI) i lavrisikopopopulationen med den potentielle fordel af en yderligere reduktion af den tid, som en patient skal gennemgå behandling, samt nedsat dosis til kritiske normale strukturer på grund af den relativt lave dosispenetration af 103Pd-isotopen.122,123 Patientudvælgelsen til denne teknik er begrænset af de generelle kriterier for PBI samt størrelsen af det postoperative hulrum (≤2,5 cm) og den planlagte implantatvolumen (≤120 cc). Der foretages billeddannelse af tumorbækkenet ved hjælp af ultralyd eller CT, og i lighed med permanent prostatabrachyterapi udarbejdes der en forplan med den ønskede placering af nåle og frø (Figur 15-10, A, B). Der planlægges en vLDR-dosis på 90 Gy til tumorbækkenet plus margin, idet dosis til huden holdes ≤90 % af forskriften.124 Implantatet udføres under billedstyring med lokalbedøvelse og bevidst sedation. Denne teknik evalueres fortsat ved hjælp af et forsøg med flere institutioner i et register. En dosimetriundersøgelse af 131Cs i forhold til 103Pd har vist en potentiel teoretisk fordel ved at anvende 131Cs med nedsat V200, men dette er muligvis ikke klinisk signifikant.125
Brystbrachyterapi evalueres også som en boost-teknik enten ved hjælp af konventionelle HDR-teknikker, der er beskrevet, eller ved hjælp af en ikke-invasiv brystbrachyterapi-teknik (NIBB) med Accuboost (Billerica, MA). NIBB anvender billedstyring og immobilisering til at ramme tumorhulen. Det mammografibaserede visualiseringssystem, der gør det muligt at centrere applikatorerne på målet119 , mens brystet er immobiliseret. Dette giver mulighed for at rette fotoner mod hulrummet uden den sædvanlige PTV-margin, der kræves ved standard EBRT boost, hvilket resulterer i forholdsvis mindre behandlingsvolumener med potentiale for mindre toksicitet. En 2:1 matchet kontrolundersøgelse af NIBB versus EBRT boost viste, at der er mindre kombineret hud- og subkutan toksicitet hos patienter, der behandles med NIBB (2 % NIBB versus 9,5 % EBRT boost, p = 0,046).126
APBI er også blevet beskrevet som salvage-behandling ved tilbagefald af tumorer i brystet (IBTR). GEC-ESTRO-arbejdsgruppen for brystkræft rapporterede, at interstitiel multikateterbrachyterapi var gennemførlig og effektiv med hensyn til at forhindre et andet lokalt recidiv og med OS svarende til salvage-mastektomi.127 Ligeledes rapporterede Kauer-Dorner et al. om et prospektivt forsøg med interstitiel PDR-brachyterapi hos 29 patienter, hvor lokal kontrol af tumoren var sammenlignelig med mastektomi, og ≥grad 3 sene bivirkninger blev rapporteret hos 16 %.128
Intraoperativ stråling (IORT) til brystkræft er også blevet beskrevet som en teknik til at levere delvis bryststråling i én fraktion med enten elektroner eller 50 kv røntgenstråler. Denne teknik adskiller sig imidlertid væsentligt fra brachyterapiteknikkerne med hensyn til dosering og radiobiologi. Nylige opdateringer af to store randomiserede forsøg med IORT APBI i forhold til WBI har rapporteret om øget IBTR i APBI-armene.129,130 Den øgede IBTR kan være relateret til patientudvælgelse131 , hvilket understreger, at APBI fortsat undersøges, og hvis den tilbydes, bør det ske under vejledning af et forsøg.