Hvad jeg har lært af at tale imod brutaliteten i lægeuddannelsen, som fortaler for kvalitetsforbindelse – og fire yderligere “love” for gode læger
På godt og ondt, undtagen i reel fare, lader det ikke til, at jeg lever af frygt. Skyldfølelse, ja; frygt, nej.
Det er en god ting, for min bog The House of God gjorde mange blandt den ældre generation af læger rasende. Jeg blev udskældt og afskyet. Bogen blev censureret af dekanerne på medicinske skoler, som ofte forhindrede mig i at tale på deres skoler. Intet af det generede mig dog rigtig meget. Jeg var sikker på, at det eneste, jeg havde gjort, var at fortælle sandheden om lægeuddannelsen.
Jeg tog dette pseudonym, fordi jeg lige var begyndt min psykiatriske praksis og ønskede at beskytte mine patienter mod at vide, at deres terapeut havde skrevet en så respektløs roman. (De fandt alle ud af det og var ligeglade – men “Shem” var ankommet og nægtede at rejse). Jeg mente også, at rigtige forfattere ikke havde noget at gøre med at gå ud og gøre reklame for deres romaner. Jeg afviste alle invitationer. Og så en dag fik jeg et brev tilsendt fra min forlægger, som indeholdt følgende linje:
“Jeg har vagt på et hospital for veteraner i Tulsa, og hvis det ikke var for din bog, ville jeg begå selvmord.”
Det gik op for mig, at jeg kunne være til hjælp for læger, der gennemgik den brutale uddannelse. Og så begyndte jeg det, der har vist sig at blive en 35-årig odyssé, hvor jeg i hele verden har talt om modstand mod den umenneskelige lægeuddannelse. Titlen på mit foredrag er næsten altid den samme: “Staying Human in Health Care”
Temaet for min tale er enkelt: faren ved isolation, den helbredende kraft af god kontakt. Og enhver god forbindelse er gensidig.
Jeg baserer en stor del af mine foredrag på det, jeg har lært fra The House of God. Om hvordan jeg er kommet til at se den, og alle mine romaner, som en “modstandsfiktion”, en måde at gøre modstand mod et systems uretfærdigheder på.
Mere historier
Det var først flere år inde i min rejse, at jeg indså betydningen af det faktum, at jeg og mine medpraktikanter var produkter af 1960’erne. Vi voksede op i den unikke tabte periode af amerikansk historie – der begyndte med FDR og sluttede med Reagan – hvor vi lærte, at hvis vi så en uretfærdighed og gik sammen og handlede, kunne vi skabe forandringer. I løbet af mine collegeår var vi med til at få lovene om borgerrettigheder vedtaget og afsluttede Vietnamkrigen. Da vi startede vores praktikophold, var vi en generation af idealistiske unge læger. Vi blev hurtigt fanget i sammenstødet mellem det medicinske systems modtagne visdom og det menneskelige hjertes kald. Vores patienter, og vi selv, blev behandlet umenneskeligt. Som Chuck, turnuslægen, udtrykte det:
“Hvordan kan vi tage os af vores patienter, mand, hvis ingen tager sig af os?”
Og så greb vi til handling. Romanen kan læses som en model for ikke-voldelig modstand. Store hospitaler er, som alle store hierarkier, “power-over”-systemer. Presset kommer ned på dem, der er nederst, og de bliver isoleret. Ikke alene bliver de isoleret fra hinanden, men hver enkelt bliver isoleret fra sin autentiske oplevelse af selve systemet. Man begynder at tænke “Jeg er skør” i stedet for “Det her er skørt”. I The House bliver en af praktikanterne faktisk skør, og en anden begår selvmord.
Det afgørende spørgsmål er, hvordan man kan finde gensidighed – eller “power-with” – i et “power-over”-system. Historisk set er den eneste trussel mod den dominerende gruppe — uanset om den er af race, køn, klasse, seksuel præference eller etnisk oprindelse — kvaliteten af forbindelsen mellem de underordnede grupper.
***
I The House of God var der 13 “love”. Jeg vil nu tilføje disse fire:
Lov 14 : Forbindelsen kommer først. Dette gælder ikke kun inden for medicin, men i alle dine vigtige relationer. Hvis du er forbundet, kan du tale om alt og beskæftige dig med alt; hvis du ikke er forbundet, kan du ikke tale om noget og ikke beskæftige dig med noget. Isolation er dødbringende, forbindelse helbreder.
En af bekymringerne i forbindelse med den nye generation af lægers måde at praktisere medicin på er deres brug af computere. Hvis du har en bærbar computer eller en smartphone mellem dig og din patient, er der langt mindre sandsynlighed for at skabe en god, gensidig forbindelse. Du vil gå glip af de subtile tegn på historien, på personen. Med en skærm mellem jer er der ingen mulighed for gensidighed, og forbindelsen har kvaliteter af distance, kølighed, rang, autoritet og endog uinteresse. De “smarte” digitale appendikser kan gøre dig til en “dum” læge, når det gælder menneskelige forbindelser.
Dette kan, som flere og flere undersøgelser tyder på, føre — hånd i hånd med algoritmernes og andre “kvalitets-/effektivitets-/omkostningskontainers” tyranni — til flere undersøgelser, flere fejl og medicinske fejltagelser, dårligere kvalitet i behandlingen og højere omkostninger for alle.
Lov 15 : Lær empati. Sæt dig i den andens sted med følelser. Når du finder en person, der viser empati, så følg, se og lær.
Lov 16 : Tal højt. Hvis du ser en fejl i det medicinske system, så tal ud og op. Det er ikke kun vigtigt at gøre opmærksom på uretfærdigheder i systemet, det er afgørende for din overlevelse som menneske.
Lov 17 : Lær dit fag, i verden. Din patient er aldrig kun patienten, men også familien, vennerne, samfundet, historien, klimaet, hvor vandet kommer fra, og hvor skraldet ryger hen. Din patient er verden.
Nogle har sagt, at The House of God er kynisk. Og alligevel har den ved genlæsning et konstant budskab, som jeg var svagt bevidst om, da jeg skrev den: at være sammen med patienten. Som romanens helt, den fede mand, siger: “Jeg får dem til at føle, at de stadig er en del af livet, en del af en stor skør plan, i stedet for at være alene med deres sygdomme. Med mig føler de sig stadig som en del af den menneskelige race.” Og som fortælleren Roy Basch indså: “Det, disse patienter ønskede, var det, som alle ønsker: en hånd i hånden, følelsen af, at deres læge kunne tage sig af dem.”
Og så i 1974 kom jeg fra The House of God og var i hvert fald klar over én ting: Essensen af lægehjælp og livet er forbindelse.
***
Hurtigt fremad 30 år.
Jeg har udgivet yderligere to romaner – Fine og Mount Misery. Desuden har jeg sammen med min kone skrevet teaterstykket Bill W and Dr. Bob om grundlæggelsen af Anonyme Alkoholikere og en nonfiktionel bog We Have to Talk: Healing Dialogues Between Women and Men.
I denne periode skete livet, som man siger. Der var mange livskampe og vandringer gennem lidelserne. Heldigvis blev jeg på de rigtige tidspunkter ledsaget af andre.
Fra Mount Misery, og også fra at føre kønsdialoger over hele verden, mens jeg skrev We Have to Talk, lærte jeg vigtigheden af at flytte fokus fra et center på “jeg” eller “du” til “vi”. Som i, for læger, “Vi har alle oplysninger; lad os tale om det, vi kan”. Patienten vil sige: “Jeg tror, at vi måske skulle …” Pludselig er der en konkretion i din tilgang til behandlingen, at I er sammen om det her.
Fra Bill W. og Dr. Bob lærte jeg, med Bills ord, at: “Det eneste, der kan holde en drukkenbolt ædru, er at fortælle sin historie til en anden drukkenbolt.” Alene kan en alkoholiker ikke modstå alkoholen. Selvet alene — selvvilje eller selvdisciplin — vil ikke virke. Det, der virker, er at bede om hjælp ud fra et ikke-selvcentreret perspektiv. AA er en forbløffende organisation for gensidig hjælp, fordi alkohol og narkotika er sygdomme, der skyldes isolation.
***
Min seneste roman, The Spirit of the Place, førte mig i en ny retning. Jeg havde altid ønsket at tage tilbage til min lille by ved Hudson-floden og arbejde sammen med min gamle mentor, en familielæge, i praksis. Livet havde ført mig et andet sted hen, men det smukke ved fiktion er, at man i en roman kan gøre det, man ikke har gjort i verden.
På et tidspunkt hen mod slutningen af romanen må den spændte hovedperson træffe et valg. Han kæmper med det, indtil han hører en slags stemme i sit hoved:
“Du skal ikke sprede mere lidelse rundt omkring. Uanset hvad du gør, så spred ikke mere lidelse rundt omkring.”
Dette er kulminationen på min hidtidige læring. Vi vil alle sammen lide – det er ikke frivilligt. Nogle vil lide mere, andre mindre. Spørgsmålet er ikke lidelse, det er, hvordan vi går igennem den, og hvordan vi hjælper andre med at gå igennem den. Hvis vi beslutter os for at gå igennem lidelsen alene – “stå oprejst, trække en streg i sandet, holde det ud” – vil vi lide mere og sprede mere lidelse rundt omkring.
Det er her, vi sundhedsplejersker kommer ind i billedet – det er vores opgave at være sammen med andre i omsorg.
Vi læger er privilegerede. I en kultur, der beskæftiger sig mere og mere med overflade og glans og falskhed, er vi i vores kontorer og på vores husbesøg og operationer til stede med den dybe, hårde sandhed, der kommer frem på afgørende tidspunkter i vores patienters liv. De store temaer i fiktionen er kærlighed og død. Døden er altid et tema i lægevidenskaben. Det samme gælder, vil jeg hævde, kærligheden i alle dens mange afskygninger. Og en af disse ånder er modstand mod umenneskelighed og uretfærdighed. Kærlighed og død. Hvor heldige vi er.