Retropharyngeal abscess

OVERVIEW: Hvad enhver behandler skal vide

Er du sikker på, at din patient har retropharyngeal abscess? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

• Odynofagi, feber, nakkesmerter ved bevægelse.

• Stemmeskift, nakkemasse, åndedrætsbesvær.

Hvilken anden sygdom/tilstand har nogle af disse symptomer til fælles?

Andre tilstande med tegn og symptomer, der ligner dem på retropharyngeal absces, omfatter retropharyngeal cellulitis/phlegmon (RPC), epiglottitis, peritonsillar absces, croup, bakteriel tracheitis, difteri, angioødem, lymfangiom, hæmangiom, fremmedlegeme i luftvejene.

Hvad var årsagen til, at denne sygdom udviklede sig på dette tidspunkt?

Retropharyngeal absces er normalt en udvidelse af pharyngeal infektion. Den kan også være forårsaget af udvidelse af vertebral osteomyelitis. Hos ca. 25 % af børn og voksne med RPA skyldes infektionen et traume mod det parapharyngeale rum. Små børn (typisk 2-4 år) rammes hyppigere på grund af højere hyppighed af infektioner i de øvre luftveje.

Hvilke laboratorieundersøgelser bør du anmode om for at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

• En komplet blodcelletælling (CBC) med differentialdiagnostik afslører normalt leukocytose med øget procentdel neutrofiler og bånd. Bloddyrkning (aerob OG anaerob) har begrænset følsomhed, men er meget nyttig til at vejlede behandlingen, når den er positiv. Negativ bloddyrkning eller normal CBC udelukker ikke RPA eller retropharyngeal phlegmon.

• Der bør udtages halskultur for at identificere en mulig gruppe A-streptokokinfektion.

• Hvis en patient med kompromitterede luftveje bør traumatiske og stressende laboratorieundersøgelsesprocedurer udskydes, indtil patientens luftveje er sikret.

• Pus er en ideel prøve til dyrkning. Pus bør indsendes til både aerobe og anaerobe kulturer og farvninger.

Kunne billeddannende undersøgelser være nyttige? I bekræftende fald hvilke?

En lateral halsrøntgenoptagelse af blødt væv kan anvendes indledningsvis og kan hjælpe med at bestemme den bageste svælgvægs tykkelse. Denne undersøgelse har dog begrænsninger, fordi patientens positionering kan gøre fortolkningen vanskelig, og differentiering mellem cellulitis og absces er ikke mulig, medmindre der ses et luft/væske-niveau.

Computertomografi (CT) med kontrast er den foretrukne undersøgelse ved RPA eller retropharyngeal phlegmon. Den giver en nøjagtig anatomisk afgrænsning og omfanget af den underliggende patologi. Den er hurtig og sparer normalt patienten for sedation. Ulemperne ved CT er stråleeksponering, udgifter og behovet for sedation for udvalgte patienter. CT’s nøjagtighed med hensyn til at forudsige en absces i retropharyngeale infektioner var i en undersøgelse 75 % med en falsk-positiv rate på 25 %. CT havde en lav sensitivitet (43 %) og specificitet (63 %) med hensyn til at skelne RPA fra cellulitis blandt børn, der blev indlagt for retropharyngeal infektion.

Intraoral ultralyd er ikke-invasiv, let tilgængelig og veltolereret af børn. Sedation eller anæstesi er sjældent påkrævet, men ultralyd har dog begrænsninger. Fraværet af kontrast i ultralydsundersøgelser kan begrænse identifikationen af strukturer. Det kræver også samarbejde fra patientens side.

Bekræftelse af diagnosen

Klinisk vurdering af retropharyngeale infektioner er afhængig af tilstedeværelsen af nakkesmerter, nakkestivitet, feber, svulst i svælget i svælget og udvendig svulst i halsen, afhængigt af infektionens omfang. Pædiatriske patienter, der præsenteres med luftvejsobstruktion, bør gennemgå en rettidig og omhyggelig undersøgelse med luftvejene korrekt sikret.

Differentiering af cellulitis og lymfadenitis fra en absces er klinisk vanskelig, og ofte er billeddannelse nødvendig. CT med kontrast er det mest nyttige diagnostiske værktøj. CT med kontrastforstærkning kan typisk afsløre områder med lav attenuation og randforstærkning.

Fysiske fund af åndedrætsbesvær, trismus, halsmasse, obstruktion, savlen og odynofagi tyder på en dyb halsinfektion.

Halssmerter eller masse med torticollis hos et lille barn med en historie af infektion i de øvre luftveje, otitis media eller traume bør vække mistanke om dyb halsinfektion.

Fysisk undersøgelse, der afslører svulst eller udbuling i midterlinjen af svælget i svælget, er diagnostisk for retropharyngeal masse (f.eks, lymfangiom eller hæmangiom), muligvis en absces.

Hvis du kan bekræfte, at patienten har en retropharyngeal absces, hvilken behandling skal så iværksættes?

Infektioner i den dybe hals kan udvikle sig hurtigt, og patienterne kræver normalt hospitalsindlæggelse og nøje observation for komplikationer. Behandlingen af RPA afhænger af sværhedsgraden af præsentationen.

Patienter med kompromitterede luftveje skal straks intuberes af en erfaren læge. Parenteral antibiotika bør påbegyndes, når IV-adgang er sikret, sammen med otolaryngologisk konsultation med henblik på kirurgisk drænage. Parenteral hydrering og analgesi er vigtige supplementer til den indledende behandling.

Patienter uden kompromitterede luftveje bør vurderes af en otolaryngolog, påbegyndes med parenteral antibiotika, hydreres og behandles tilstrækkeligt for smerter.

Initial parenteral antibiotika bør give behandling af almindelige patogener, der forårsager RPA, herunder gruppe A streptokokker, Staphylococcus aureus og respiratoriske anaerobe bakterier. Empirisk behandling kan derefter modificeres på grundlag af perioperative puskulturer (aerobe og anaerobe) og Gram-færdningsresultater. Generelt er RPA’er polymikrobielle infektioner, og isolering af respiratoriske anaerober er begrænset af indsamlingsteknikken og laboratoriehåndteringen af prøven.

Følgende parenterale antibiotika vil give tilstrækkelig indledende dækning: clindamycin (25-40 mg/kg/dag IV fordelt hver 6-8 time) eller ampicillin-sulbactam (200 mg ampicillin/kg/dag IV fordelt hver 6. time). Imipenem (60-100 mg/kg/dag IV fordelt hver 6. time) eller meropenem (60 mg/kg/dosis IV fordelt hver 8. time) er velegnede, selv om de er dyrere alternativer uden nogen klar ekstra fordel.

Orale antibiotika er forbeholdt ambulant behandling af RPC og en drænet RPA. Amoxicillin-clavulansyre (45 mg/kg/dag – amoxicillinkomponent- PO fordelt hver 12. time, 875 mg PO hver 12. time hos voksne) eller clindamycin 30 mg/kg/dag PO fordelt hver 8. time, 450 mg PO hver 8. time hos voksne.

Patienter, der viser sig at være inficeret med MRSA, bør behandles med vancomycin (60 mg/kg/dag IV fordelt hver 6. time) eller clindamycin (40 mg/kg/dag IV fordelt hver 8. time). Clindamycin bør kun anvendes, hvis MRSA-isolatet er modtageligt for clindamycin, eller hvis den lokale epidemiologi understøtter empirisk brug af det (clindamycinresistens < 10%). Oral linezolid er et dyrt alternativ til ambulant behandling af dokumenteret MRSA-infektion. Dosis afhænger af patientens alder og vægt : børn <5 år: 30 mg/kg/dag PO fordelt hver 8. time, børn 5-11 år: 20 mg/kg/dag PO fordelt hver 12. time, børn ≥12 år og unge: 600 mg PO hver 12. time.

Beslutningen om at skifte til oral antibiotika er baseret på det kliniske forløb og er hensigtsmæssig, når patienten er afebril og i stand til at sluge piller og væsker.

Kirurgi er påkrævet for alle bylder, der ikke i første omgang reagerer på antibiotika, er >2 cm, eller resulterer i kompromittering af luftvejene. De fleste otolaryngologer vil anbefale trans-oral drænage, hvis infektionen er placeret medialt i forhold til større kar. En transcervikal tilgang kan være nødvendig ved abscesser lateralt til store kar.

Klinisk forbedring af smerter og feber observeres inden for 24-48 timer efter antibiotikabehandling og/eller kirurgisk indgreb. Patienter, der ikke forbedres med antibiotika alene, bør vurderes for tilstedeværelse af absces og behov for kirurgisk indgreb.

Patienter, der har fået drænet en absces og fortsat er febrile eller har smerter, bør vurderes omhyggeligt for komplikationer såsom delvis drænage af RPA, reakkumulation af pus, udvidelse af infektion til omkringliggende strukturer eller septisk jugular tromboflebitis.

Den hensigtsmæssige varighed af antimikrobiel behandling er ikke blevet undersøgt grundigt. Generelt bør 14 dages antibiotikabehandling fra en vellykket drænage være tilstrækkelig.

Hvilke bivirkninger er der forbundet med de enkelte behandlingsmuligheder?

Antibiotikabehandling er generelt sikker. Dokumenterede bivirkninger ved antibiotikabehandling omfatter udslæt, kvalme, abdominalsmerter, diarré, knoglemarvsundertrykkelse, Stevens-Johnsons syndrom, anafylaksi, ototoksicitet og nefrotoksicitet (vancomycin), AST- og ALT-forhøjelse, pseudomembranøs colitis og hovedpine.

Risici forbundet med kirurgisk drænage omfatter blødning samt risici forbundet med generel anæstesi. Kirurgisk incision og drænage ved en transoral tilgang medfører en lav risiko for morbiditet eller mortalitet.

Hvad er de mulige udfald af retropharyngeal absces?

Prognosen for RPA er god, hvis tilstanden erkendes og behandles tidligt.

Antibiotisk behandling er sikker og resulterer sjældent i alvorlige bivirkninger. Både generel anæstesi og kirurgisk incision og drænage ved en transoral tilgang medfører en lav risiko for morbiditet eller mortalitet.

Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?

• Der er ingen dokumenteret årstidsvariation for RPA. Yngre børn er hyppigere ramt. Forekomsten er faldende på grund af den udbredte brug af antibiotika og forbedring af den medicinske behandling. Drenge har en højere risiko for at udvikle RPA end piger. Generelt anses RPA ikke for at være smitsom.

• Der er ingen kendte miljømæssige udløsende faktorer for RPA, og der er ingen kendt genetisk disponering for RPA.

Hvordan forårsager disse patogener/gener/eksponeringer sygdommen?

Det retropharyngeale rum strækker sig fra kraniefoden til mediastinum i højde med den første eller anden brysthvirvel. Hos børn følger retropharyngeal phlegmon og abscess normalt efter en infektion i de øvre luftveje med suppuration af de retropharyngeale lymfeknuder. Disse lymfeknuder er normalt atrofieret i 3-4 års alderen.

Efter 5-årsalderen bliver retropharyngeal infektion mindre hyppig. Ældre børn og voksne, der præsenterer sig med RPA, har ofte en historie med indtagelse af fremmedlegemer, eksternt traume eller instrumentering, såsom intubation eller esophagoskopi.

Andre kliniske manifestationer, der kan hjælpe med diagnose og behandling

Hvilke komplikationer kan du forvente som følge af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

De vigtigste komplikationer ved RPA omfatter mediastinitis, Lemierre-syndrom (tromboflebitis i en dyb halsåre), karotisruptur, septikæmi, luftvejskompromis, osteomyelitis og pneumoni.

Er der yderligere laboratorieundersøgelser til rådighed; selv nogle, der ikke er almindeligt tilgængelige?

Hvordan kan man forebygge retropharyngeal absces?

Der findes ingen vacciner, der beskytter børn mod RPA; men da RPA ofte skyldes en komplikation til en infektion i de øvre luftveje, anbefales rutinemæssig influenzavaccination til alle raske og højrisikobørn > i en alder af 6 måneder. Der er ingen kendte adfærdsmæssige risikofaktorer, der prædisponerer for RPA.

Hvad er evidensen?

Goldstein, NA., Hammerschlag, MR., Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. “Peritonsillære, retropharyngeale og parapharyngeale abscesser”. Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 2009. pp. 177-84.

Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. “Infektioner i forbindelse med de øvre og mellemste luftveje”. Principper og praksis inden for pædiatriske infektionssygdomme. 2003. pp. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. “Retropharyngeal abscess in children: 10-year study”. J Otolaryngol. vol. 33. 2004. pp. 352-5. (Pædiatrisk undersøgelse, der undersøger kontroversen mellem medicinsk og kirurgisk tilgang til behandling af RPA. Undersøgelsen viste, at børn med færre indledende symptomer var mere tilbøjelige til at reagere på medicinsk behandling alene. Undersøgelsen var ikke detaljeret om CT-fundene, hvorfor den muligvis overrepræsenterede patienter med retropharyngeal phlegmon alene.)

Brook, I. “Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses”. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-50. (Gennemgang af pædiatriske dybe halsinfektioner; fokus på mikrobiologi og håndtering.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. “Manglende sammenhæng mellem CT-fund og kirurgisk drænage i pædiatriske halsabscesser”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. pp. 235-9. (Interessant retrospektiv undersøgelse af 43 børn, der ikke viser nogen sammenhæng mellem CT-fund og tilstedeværelse af pus ved operation. Undersøgelsen advarer klinikere om ikke at stole på CT-fund alene, når de anbefaler kirurgisk indgreb, men at bruge det sammen med klinisk indsigt.)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A. “Management of pædiatrisk retropharyngeal infections: non-surgical versus surgical”. ANZ J Surg. vol. 77. 2007. pp. 985-7. (En undersøgelse af 24 børn med retropharyngeal cellulitis, tidlig og fuldt udviklet absces, med sammenligning af medicinsk og kirurgisk behandling. Forfatterne støtter konservativ (medicinsk) behandling af retropharyngeale infektioner. Begrænsninger ved undersøgelsen omfatter dens lille størrelse, manglende CT-definition af tidlig absces og CT-størrelse af absces.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE.. “Kliniske træk og behandling af retropharyngeal abscess hos børn”. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (Stor retrospektiv undersøgelse af 162 børn med RTA. Undersøgelsen beskriver faktorer, der er nyttige ved udvælgelse af patienter til kirurgisk drænage.)

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. “Retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children-epidemiology, clinical features and treatment”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 74. 2010. pp. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. “The impact of delayed surgical drainage of deep neck abscesses in adult and pediatric populations”. Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Dette er en prospektiv kohorte, der sammenligner betydningen af timing af RPA-drænage blandt børn og voksne.)

Løbende kontroverser vedrørende ætiologi, diagnose, behandling

Der er løbende debat om nytten af CT-scanning til at fastslå diagnosen RPA. Indtil der er bedre billeddannelsesmuligheder til rådighed, er det dog fortsat den foretrukne undersøgelse for patienter, som ikke kan vurderes med intraoral ultralyd.

Medicinsk behandling af RPA vs. kirurgisk drænage er fortsat et kontroversielt område. Nogle undersøgelser af børn med retropharyngeal infektion viste, at medicinsk behandling (antibiotika alene) ikke forlængede hospitalsopholdet eller resulterede i nogen komplikationer. Størrelsen af abscesserne hos disse børn blev dog ikke dokumenteret. Det er muligt, at visse børn med små abscesser kan behandles med antibiotika alene uden at det går ud over morbiditeten, mortaliteten eller andre parametre som f.eks. hospitalsopholdets varighed. Det er vores anbefaling at bruge alle kliniske oplysninger og det kliniske udseende sammen med billeddiagnostiske undersøgelser, når der skal træffes en beslutning om kirurgisk indgreb.