Relevansen af højfrekvensaudiometri hos tinnitus-patienter med normal hørelse ved konventionel ren toneaudiometri

Abstract

Objekt. Størstedelen af tinnituspatienterne lider af høretab. Men en undergruppe af tinnitus-patienter viser normale høretærskler ved konventionel ren-tone audiometri (125 Hz-8 kHz). Her undersøgte vi, om resultaterne af højfrekvensaudiometri (>8 kHz) giver relevant yderligere information hos tinnituspatienter med normal konventionel audiometri ved at sammenligne dem med normal og patologisk højfrekvensaudiometri med hensyn til deres demografiske og kliniske karakteristika. Emner og metoder. Fra databasen fra Tinnitusklinikken i Regensburg identificerede vi 75 patienter med normale høretærskler i den konventionelle ren-toneaudiometri. Vi kontrasterede disse patienter med normalt og patologisk højfrekvensaudiogram og sammenlignede dem med hensyn til køn, alder, tinnitus-sværhedsgrad, tonehøjde, lateralitet og varighed, komorbide symptomer og udløsende faktorer for tinnitusudbrud. Resultater. Patienter med patologisk højfrekvensaudiometri var signifikant ældre og havde højere score på tinnitus-spørgeskemaerne sammenlignet med patienter med normal højfrekvensaudiometri. Desuden var der en sammenhæng mellem højfrekvensaudiometri og lateralitet af tinnitus. Konklusion. Hos tinnituspatienter med normal ren toneaudiometri giver højfrekvensaudiometri nyttige supplerende oplysninger. Sammenhængen mellem tinnitus lateralitet og asymmetri af højfrekvensaudiometri tyder på en potentiel kausal rolle for højfrekvenshøretab i tinnitus etiopatogenese.

1. Indledning

Tinnitus er opfattelsen af lyd uden en tilsvarende ekstern kilde. Tinnitus kan have mange former, og forskellige faktorer kan bidrage til dens ætiologi. Det er imidlertid veletableret, at høretab udgør den vigtigste risikofaktor for tinnitus . Størstedelen af tinnituspatienterne udviser en forhøjet høretærskel ved ren toneaudiometri (PTA), især i det høje frekvensområde . Desuden svarer frekvensspektret af en persons tinnitus til frekvensområdet for den nedsatte hørelse , hvilket understreger relevansen af høretab som en ætiologisk faktor for tinnitus. Nogle tinnituspatienter præsenterer sig imidlertid uden noget påviseligt høretab i frekvensområdet for konventionel ren toneaudiometri (125 Hz-8 kHz) . Det er blevet hævdet, at et normalt ren-toneaudiogram (PTA) ikke på pålidelig vis udelukker cochlear skade. Skader på hårceller, der koder for frekvenser mellem de testede frekvenser eller over 8 kHz, påvises ikke af den konventionelle audiometri. Derfor havde tinnituspatienter med normale audiogrammer hyppigere cochleare døde områder og skader på de ydre hårceller og nedsatte høretærskler i det udvidede højfrekvensområde sammenlignet med kontrolgrupper.

Patienter med tinnitus og normale audiogrammer udviste desuden en signifikant reduceret amplitude af bølge I-potentialet i det auditive hjernestamrespons , hvilket tyder på skader på hårceller og/eller auditive nervefibre allerede ved normale audiometriske tærskler. Samlet set støtter disse undersøgelser teorien om et “skjult høretab” hos tinnitus-patienter. Spørgsmålet er dog stadig, om højfrekvensaudiometri bør anbefales som en standarddiagnostisk procedure i forbindelse med rutinemæssig vurdering af tinnituspatienter . En mulig metode til at besvare dette spørgsmål er at undersøge, hvor mange yderligere kliniske oplysninger resultaterne af HF-audiogrammet giver tinnituspatienter? Til dette formål undersøgte vi tinnitus-patienter med normal konventionel PTA fra Tinnitus Research Initiative Database og sammenlignede grupperne med normale og forhøjede høretærskler i HF-audiometrien med hensyn til forskellige kliniske og demografiske karakteristika.

2. Materiale og metoder

Kliniske, demografiske og audiometriske data blev indhentet som en del af den rutinemæssige vurdering ved patientoptagelsen på det tværfaglige Tinnitus Center ved universitetet i Regensburg, Tyskland, og indsamlet i Tinnitus Research Initiative Database . Data blev analyseret fra alle patienter, der præsenterede sig med kronisk subjektiv tinnitus mellem 2007 og 2012, for hvilke både konventionel og HF PTA var tilgængelige, som havde normale høretærskler i den konventionelle PTA, og som havde givet skriftligt informeret samtykke til dataregistrering og -analyse. Databasestudierne er godkendt af det lokale institutionelle review board (etisk udvalg ved universitetet i Regensburg).

Tegningen “normal PTA” blev defineret som 15 dB HL over alle frekvenser fra 125 Hz til 8 kHz . Tinnitus Sample Case History Questionnaire (TSCHQ) blev brugt til at indsamle kliniske og demografiske data for alle patienter . Tinnitusens sværhedsgrad blev vurderet ved hjælp af den tyske version af Tinnitus Questionnaire (TQ) , Tinnitus Handicap Inventory (THI) , og flere numeriske vurderingsskalaer vedrørende tinnituslydstyrke/ubehag/irritation/irritation/ignorabilitet og ubehagelighed. Desuden blev Beck Depression Inventory (BDI) anvendt til kvantificering af depressive symptomer . Den audiologiske vurdering omfattede konventionel PTA (125 Hz-8 kHz), HF-audiometri (ved 10 kHz, 11,2 kHz, 12,5 kHz, 14 kHz og 16 kHz) og matchning af tinnitustonhøjden. Audiometri og tinnitusmatchning blev udført med et Madsen Itera-audiometer (GN Otometrics, Tyskland) med Sennheiser HDA-200 supra-aurale hovedtelefoner (Sennheiser electronic GmbH & Co. KG, Tyskland). Høretærsklen for alle frekvenser blev bestemt efter en standard Hughson-Westlake-procedure (trin: 10 dB nedad, 5 dB opad; 2 ud af 3). Det gennemsnitlige høreniveau (dB HL) blev beregnet ved at beregne gennemsnittet af alle tærskelværdier for begge ører målt i PTA fra 125 Hz til 8 kHz. Det samme blev gjort for det gennemsnitlige HF-højttal (dB HL) for alle frekvenser fra 10 kHz til 16 kHz. For tinnitusmatchning blev tinnitusens nedre og øvre grænsefrekvens vurderet, og centerfrekvensen blev bestemt som det geometriske gennemsnit af begge værdier.

Patienterne blev inddelt i to grupper: Den første gruppe omfattede patienter med normale tærskelværdier i HF-audiogrammet (15 dB HL over alle frekvenser) (HF-norm); den anden gruppe omfattede patienter med HF-høretab (HF-HL; høretærskelværdier over 15 dB HL i mindst én frekvens). Disse grupper blev sammenlignet med hensyn til køn, alder, høretærskel (fra 125 til 8 kHz), tinnitus-sværhedsgrad (TQ, THI og vurderingsskalaer), depressive symptomer (BDI), tinnitus lateralitet, tinnitus varighed, tinnitus tonehøjde, præsentation af udvalgte somatiske symptomer (hovedpine, svimmelhed, temporomandibulær lidelse, nakkesmerter eller andre smertesyndromer) og forskellige udløsende faktorer for tinnitusudbrud (høj lyd, piskesmæld, ændring i hørelsen, stress og hovedtraume). Der blev anvendt uafhængige stikprøve-tests, chi-square-tests og Fisher exact-tests til gruppesammenligninger. Desuden blev sammenhængen mellem HF-audiogram asymmetri og tinnitus lateralitet undersøgt. Til dette formål blev gennemsnittet af HF-audiometrien beregnet separat for venstre og højre øre. Et asymmetriindeks blev defineret som forskellen mellem venstre og højre øre med negative værdier, der indikerer et mere udtalt høretab på højre øre, og positive værdier, der indikerer et mere udtalt høretab på venstre øre. Dette asymmetriindeks blev anvendt som en afhængig variansvariabel i en variansanalyse med lateralitet af tinnitus (målt i tre kategorier: venstre øre, højre øre og bilateralt/inden for hovedet) som en uafhængig variabel. Post hoc -tests blev kontrolleret for flere sammenligninger ved hjælp af en Bonferroni-korrektion. Alle statistiske test var tosidede. En værdi på blev anvendt til at bestemme statistisk signifikans. Data i tekst og tabeller er angivet som gennemsnit ± standardafvigelse.

3. Resultater

Data fra 75 patienter (61,5 %; 43 mænd og 32 kvinder; gennemsnitsalder ) med kronisk tinnitus blev analyseret. Tretten af disse patienter (9 mænd og 4 kvinder) havde et normalt HF-audiogram (se tabel 1). Den uafhængige stikprøve -test, der sammenligner HF-lydniveauet mellem de to grupper, er yderst signifikant og bekræfter igen fordelingen af patienter med normalt versus patologisk højfrekvensaudiogram (se tabel 1). De øvrige gruppesammenligninger var signifikante for alder, tinnitusspørgeskemaet og tinnitus handicapinventar (se tabel 1). Patienter med patologisk højfrekvensaudiogram var signifikant ældre og scorede højere på TQ og THI i sammenligning med patienter med normalt højfrekvensaudiogram. Disse signifikante resultater blev bekræftet, da grænseværdien for et normalt kontra patologisk højfrekvensaudiogram blev ændret fra 15 dB til 20 dB. Hvis grænseværdien blev hævet til 25 dB, nåede gruppeforskellen i TQ og THI ikke længere op på signifikansniveau. De øvrige resultater forblev uændrede.

Anovaen, der sammenlignede HF-audiogram asymmetriindekset for patienter med venstre, højre og bilateral tinnitus, var signifikant ( = 4,76; = 0,012). Post hoc -tests viser en signifikant forskel mellem patienter med venstre og bilateral tinnitus ( = 0,012). Patienter med venstre versus højre ( = 0,086) og med højre versus bilateral ( > 0,99) tinnitus adskilte sig ikke signifikant. Som det fremgår af tabel 2, viser patienter med venstresidig tinnitus positive værdier i asymmetriindekset, hvilket indikerer mere højfrekvent høretab i venstre øre. Patienter med højresidig og bilateral tinnitus viser negative værdier, hvilket indikerer et større høretab på højre øre. Flere oplysninger om sammensætningen af asymmetriindekset findes i figur 1, hvor det gennemsnitlige HF-høretab for patienter med venstre, højre og bilateral tinnitus er vist for begge ører hver for sig.

Figur 1

Tinnitus lateralitet og HF-høretab i højre og venstre øre.

4. Diskussion

Sammenhængen mellem kronisk tinnitus og høretab er veletableret. Høretab anses for at være den vigtigste risikofaktor for tinnitus, og en sammenhæng mellem tinnitus’ lateralitet og tonehøjde og høretab kunne påvises i flere undersøgelser .

Da mange patienter rapporterer deres tinnitus-tonehøjde i det høje frekvensområde, er det blevet foreslået, at en omfattende audiologisk vurdering hos tinnitus-patienter bør omfatte HF-audiometri . Formålet med denne undersøgelse var at verificere, om resultaterne af HF-audiometri ville give yderligere klinisk meningsfuld information hos patienter med normal konventionel PTA.

Først fandt vi, at størstedelen af vores tinnituspatienter med normalt audiogram havde et unormalt HF-audiogram. Dette passer med tidligere fund af øgede abnormiteter i HF-audiogrammet og i de HF otoakustiske emissioner hos tinnituspatienter sammenlignet med kontroller uden tinnitus. Vores resultater bekræfter også den opfattelse, at HF-audiometri er mere følsom til at påvise høreskader sammenlignet med standardaudiometri . Dette stemmer overens med vores resultat, at der i gruppen med HF-høretab blev observeret en tendens til dårligere høretærskler ved standard-PTA. I betragtning af HF PTA’s følsomhed for detektering af cochlear skade kan man endda overveje at udvide HF PTA til endnu højere frekvenser.

For det andet fandt vi en sammenhæng mellem tinnitus lateralitet og hørelse asymmetri. Patienter med venstresidig tinnitus havde også en mere udtalt HF-høreforringelse i venstre side, mens patienter med højresidig og bilateral tinnitus havde en mere udtalt HF-høreforringelse i højre side (tabel 2). Overensstemmelsen mellem tinnitus lateralitet og høreasymmetri for højre- og venstresidig tinnitus bekræfter yderligere antagelsen om, at høreforringelse er involveret i tinnitusgenerering, og understøtter relevansen af HF-audiometri i forbindelse med diagnosticering af tinnitus. Konstateringen af højre-accentueret HF-høretab hos patienter med bilateral tinnitus er uventet og noget forvirrende. Hvis det bekræftes af fremtidige undersøgelser, tyder det på, at de patofysiologiske mekanismer, der ligger til grund for bilateral tinnitus, kan være forskellige fra dem, der ligger til grund for unilateral tinnitus. Man kunne have forventet en højere tinnitushøjde i gruppen med HF-høretab. Hos mange patienter med HF-høretab lå tinnitusstemmen faktisk inden for området for høretabet. Følgelig var den gennemsnitlige tinnitushøjde højere i denne gruppe. Men på grund af den store variabilitet i tinnituslyden i begge grupper nåede denne forskel ikke op på signifikansniveau. Påvisningen af nedsat høretærskel i det høje frekvensområde i kombination med opfattelsen af en tinnitus med høj tone kan afspejle et meget nyttigt element i rådgivningen af tinnituspatienter.

For det tredje fandt vi, at gennemsnitsalderen i HF-normgruppen var lavere end i HF-HL-gruppen. Dette er ikke overraskende, da et fald i høretærsklerne med stigende alder er velkendt. Gennemsnitsalderen på 24,6 år tyder på, at et normalt HF-audiogram næsten udelukkende findes hos relativt unge tinnitus-patienter.

For det fjerde fandt vi højere scorer i TQ- og THI-spørgeskemaerne i HF-HL-gruppen sammenlignet med HF-normgruppen. Dette resultat skal dog fortolkes med forsigtighed, da denne forskel ikke længere opnåede signifikans, da grænseværdien for normal HF-PTA blev fastsat til 25 dB HL. Tidligere undersøgelser har rapporteret om højere tinnitus-sværhedsgrad hos tinnituspatienter med mere udtalt høreforringelse . I denne sammenhæng er det af interesse, at også høretab i det høje frekvensområde, som ikke skulle have nogen direkte indvirkning på verbal kommunikation, kan resultere i øget handicap.

En forventning var, at andre ætiologiske faktorer end hørenedsættelse ville være mere relevante hos personer med normal HF-audiometri. De to grupper adskilte sig imidlertid ikke signifikant fra hinanden, hverken med hensyn til indtrædelsesrelaterede hændelser som piskesmæld eller stress eller med hensyn til komorbiditeter som nakkesmerter eller temporomandibulære problemer. Dette kan – på samme måde som den manglende gruppeforskel i tinnitus-lydstyrke – være relateret til manglende effekt i den relativt lille stikprøve. Desuden bør det tages i betragtning, at et normalt audiogram ikke udelukker cochlear funktionsnedsættelse. I gruppen af tinnituspatienter med normal standard- og HF-PTA kan man således ikke udelukke døde cochleare regioner mellem de testede frekvenser eller skader på hårceller eller neuronale fibre, som ikke er tærskelrelevante.

5. Konklusion

Som opsummering kan man sige, at resultaterne af højfrekvensaudiometri hos tinnituspatienter med normal konventionel PTA er relateret til tinnitus lateralitet og tinnitus sværhedsgrad. Disse resultater tyder på, at HF-audiometri kan være en nyttig supplerende audiologisk test i en omfattende diagnostisk vurdering af tinnituspatienter. Den bør anbefales som en standardprocedure hos tinnituspatienter i yngre aldre, herunder børn, hvis der ikke er kliniske tegn på hørenedsættelse. HF-audiometri kan være af terapeutisk værdi i forbindelse med rådgivning for at forklare ætiopatogenese af tinnitus for patienter med normal konventionel PTA, men nedsat højfrekvente høretærskler.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.

Akkreditering

Denne artikel blev præsenteret på 2013 AAO-HNSF Annual Meeting & OTO EXPO, 29. september-2. oktober 2013, Vancouver, BC, Canada.