Brystskader er ansvarlige for 25 % af alle traumatiske dødsfald om året. Det er vigtigt for alle ambulancereddere at være mistænksomme og årvågne, når de står over for en patient med et brysttraume.
Brystskader
Brystskader er forårsaget af stumpe traumer, penetrerende traumer eller begge dele. De ses ofte hos:
- Automobilulykker
- Fald fra for store højder (normalt >15′ lodret)
- Blastskader (både primære og sekundære)
- Signifikant slag mod brystet
- Kompressionsskader på brystet
- Skudsår (GSW)
- Stik/ildsår
Differentierede brystkasseskader/traumer, klassificeret efter det område, der er involveret:
- Skeletskader (Ribben, kraveben, sternum)
- Lungeskader (Trachea, bronkier, lunger)
- Hjerte/store kar (Myocardium, Aorta, Lungekar)
Det er afgørende for en person at have et intakt brystkassen, for at der kan foregå tilstrækkelig ventilation. En stump thorakal skade, der resulterer i utilstrækkelig ventilation, kan hurtigt føre til hypoxi og hyperkarbiditet. Acidose og respirationssvigt vil opstå, hvis der ikke hurtigt iværksættes nødforanstaltninger. Stumpe brystvægsskader omfatter ribbenfrakturer, fra et enkelt ribben til et flail chest, samt sternalfrakturer. Penetrerende thoraxtraumer kan også forårsage hypoxi med hypokarbi som følge af tab af inspirationstryk.
Ribben-/Sternalfraktur
Ribbenfrakturer er den hyppigste thoraxskade. Selv om det er meget smertefuldt for patienten, er problemet med en ribbenfraktur normalt ikke selve frakturen, men med de potentielle interne skader, der følger med frakturerne; som f.eks:
- Pneumothorax
- Hemothorax
- Hjerteskade
- Leverskader
- Spleenskader
Frakturer på de tre første ribben er ualmindelige; de er kortere, stivere og beskyttes af kravebenet, skulderbladet og musklerne i den øverste brystvæg. Tilstedeværelsen af to eller flere ribbenfrakturer på et hvilket som helst niveau på brystkassen er forbundet med en højere forekomst af indre skader.
Ribben 4-9 er de hyppigst skadede ribben, fordi de er udsatte og relativt immobile. Disse ribben er fastgjort til brystbenet fortil og rygsøjlen bagtil. Ribben 9-11 f.eks. er forbundet med en høj risiko for intraabdominale skader, især skader på lever og milt.
Sternalfraktur og costochondral separation (adskillelse af brystbenet fra ribbenene) er ofte forårsaget af forreste stump voldstraume. På grund af hjertets placering direkte bagved brystbenet kan der opstå kardiale komplikationer som f.eks. myokardiekontusion ved et brækket eller forskudt brystben.
Note: Det er svært for os at forstå på stedet, men en fastspændt passager er mere tilbøjelig til at få en brystbensfraktur end en ufastspændt passager.
Flail Chest
Et flail chest opstår, når 3 eller flere ribben er brækket to eller flere steder, hvilket skaber et frit bevægeligt segment af brystvæggen, der bevæger sig paradoksalt i forhold til resten af brystkassen. Flail segmenter kan være placeret anterior, lateralt eller posterioralt. Et flail sternum kan skyldes et anteriort traume med stump vold, der løsriver sternum fra alle ribbenene (costochondral separation).
Atmningen påvirkes af flail chest på 3 måder:
- Atmningsarbejdet øges på grund af tabet af brystvæggenes integritet og den deraf følgende paradoksale bevægelse af det flail segment.
- Tidalvolumenet mindskes på grund af den paradoksale bevægelse af det flakkende segment, der komprimerer lungen på den berørte side under inspiration. Det skyldes også patientens modvilje mod/ manglende evne til at tage dybe indåndinger på grund af den smerte, der opstår, når flailsegmentet bevæger sig.
- Lungekontusioner forstyrrer respirationen, hvilket resulterer i atelektase og dårlig gasudveksling på tværs af den alveolære-kapillære membran.
Disse faktorer bidrager til udvikling af utilstrækkelig respiration og hypoxi.
Lungeskader
Foruden en intakt brystvæg kræves et intakt og fungerende lungesystem og for at sikre tilstrækkelige ventilationer. Almindelige lungeskader omfatter:
- Pulmonalkontusion
- Enkel åben/lukket pneumothorax
- Tensionspneumothorax
- Hemothorax
- Traumatisk asfyksi.
En pneumothorax opstår, når luft samler sig i pleurarummet mellem lungen og indersiden af brystvæggen. Det er en almindelig komplikation af stumpe og penetrerende brysttraumer, der passerer gennem den parietale og viscerale pleura.
Pneumothoraxer klassificeres som:
- En simpel pneumothorax
- Open pneumothorax
- Tensionspneumothorax
Simpel pneumothorax
En simpel pneumothorax opstår, når et hul i den viscerale pleura tillader luft at slippe ud af lungen og samle sig i pleurarummet. En simpel pneumothorax opstår oftest, når et brækket ribben flænser pleuraen. Det kan opstå uden et brud, når et stumpt traume er forårsaget ved fuld inspiration med lukket glottis (holde vejret). Dette resulterer i en dramatisk stigning i det intraalveolære tryk, og der opstår en alveolær bristning. Almindeligvis kendt som papirpose-syndromet.
Behandling: Patienterne vil ofte være i stand til at opretholde deres egne luftveje og respirere tilstrækkeligt. I sådanne tilfælde skal der gives ilt via NRB @ 12-15 lpm (SpO2 på mindst 94 %). Placer patienten på en hjertemonitor og etabler IV-adgang. Overvåg EtCO2, hvis det er muligt, og immobiliser rygsøjlen, hvis det er berettiget. Patienterne vil sjældent kræve BVM eller intubation.
Open pneumothorax
En åben pneumothorax opstår, når et hul (normalt større end en nikkel) i brystvæggen og pleura gør det muligt for luft at samle sig i pleurarummet. Luften kan bevæge sig ind og ud af hullet i brystvæggen ved inspiration, hvilket resulterer i et sugende brystsår.
Behandling : Dæk penetrationen, der ledsager en åben pneumothorax, med en okklusiv forbinding, der er tapet på tre sider. Dette skaber effektivt en envejsventil, der forhindrer luft i at trænge ind i brystkassen gennem penetrationen under inspiration, men tillader luft at slippe ud under udånding, hvilket forhindrer udvikling af en spændingspneumothorax.
Der er tidspunkter, hvor den okklusive forbinding ikke fungerer korrekt, og luft vil ophobes i thorax. Hvis en okklusiv forbinding er anbragt, og der opstår tegn og symptomer på spændingspneumothorax, skal man løfte hjørnet af forbindingen for at give brystkassen mulighed for at dekomprimere. Følgende korte video viser den korrekte behandling af et sugende brystsår.
Tensionspneumothorax
Tensionspneumothorax er en ægte nødsituation; de opstår, når et hul i lungen fungerer som en envejsventil, der tillader luft at komme ind i thorax ved indånding, men luften kan ikke slippe ud ved udånding. Med hvert åndedrag øges trykket i brysthulen, hvorved lungen yderligere bliver tømt for luft. Efterhånden som trykket fortsætter med at stige, skubbes mediastinum mod den ikke-påvirkede side. Denne forskydning får vena cava til at knække, hvilket mindsker det venøse tilbageløb. Dette skaber en kædereaktion med nedsat forspænding, nedsat slagvolumen, nedsat hjertemængde og i sidste ende nedsat blodtryk. Det vil til sidst begynde at forstyrre ekspansionen af lungen på den modsatte side af skaden, hvilket mindsker tidalvolumenet i den raske lunge. Obstruktivt chok og hypoxi er resultatet af en spændingspneumothorax.
Hvis en spændingspneumothorax forværres, vil der opstå en mediastinal forskydning. Takykardi og hypotension vil blive dybtgående, efterfulgt af nedsat bevidsthedsniveau. Lungelydene vil aftage på den upåvirkede side, og der vil opstå JVD som følge af nedsat venøs tilbagevenden til hjertet i mangel af samtidig hypovolæmi. Trakeal afvigelse, hvis den overhovedet observeres af EMS, er et meget sent tegn og forekommer lavt i halsen. Forværring af cyanose, bevidstløshed og til sidst død vil forekomme.
Behandling: Behandlingen af en spændingspneumothorax er nåle-dekompression, en færdighed, som typisk kun er tilgængelig for ALS-personale.
BLS-læger bør yde PPV til disse patienter, mens de hurtigt transporteres til en skadestue eller mødes med en ALS-enhed.
Udfør nåle-dekompression, når der er mistanke om spændingspneumothorax, før enhver anden behandling (kontakt MCP).
Procedure: Et 2-3″14 g-kateter indføres i det andet eller tredje interkostalrum ved den midterste kravebåndslinje lige over toppen af ribbenet. Det er vigtigt at anvende en kanyle af passende længde. Når nålen er ført ind i pleurarummet, kommer der luft ud gennem nålen, og der sker en øjeblikkelig dekompression af thorax og en forholdsvis hurtig korrektion af det kardiorespiratoriske uheld, der er karakteristisk for spændingspneumothorax. Kateteret efterlades på plads, typisk med en flutterventil, så luften kan slippe ud af thorax, men ikke kan komme ind igen. Der findes kommercielle thorakostomisæt med kanyle fra flere producenter, eller der kan laves et sæt med udstyr, der normalt findes i en ambulance.
Tensionspneumothoraxbehandling præhospital
Hæmothorax
En hæmothorax opstår, når blod samler sig i pleurahulen. Det kan forekomme ved både stumpe og penetrerende brysttraumer. Blødning fra skade på lungeparenkymet er den hyppigste årsag til hæmothorax, men blødning fra sådanne skader har tendens til at være selvbegrænsende på grund af den komprimerende karakter af det ophobede blod, den store mængde tromboplastin (et blodprotein, der hjælper på koagulationen), der er til stede i lungen, og det lave pulmonale arterietryk, som alle tjener til at lette koageldannelsen og standse blødningen. Store skader på lungeparenkymet og på arterier og/eller vener kan bløde betydeligt (mere end 1 liter) og føre til hypovolæmisk chok.
Blødning fra en skadet interkostalarterie kan være alvorlig, den forgrener sig direkte fra aorta og er under højt tryk. Akkumuleret blod fortrænger og kollapser lungen, hvilket reducerer tidalvolumen og kompromitterer ventilationen, hvilket fører til hypoxi. Hvis det får lov til at udvikle sig, kan der udvikles en ualmindelig komplikation kaldet en spændingshæmothorax, som vil præsentere sig på samme måde som en spændingspneumothorax.
Patienten med en hæmothorax vil præsentere sig med vejrtrækningsbesvær, nedsat eller fraværende lungelyde på den berørte side og et bryst, der er mat ved percussion. Desuden vil der være tegn på chok til stede, herunder takykardi; takypnø; kølig, bleg, diaphoretisk hud; og hypotension.
Behandling: Behandling af hæmothorax begynder med iltning og IV-adgang sammen med kontrol af ekstern blødning. Der skal tages højde for permissiv hypotension, da aggressiv væskevolumenudskiftning kan fortynde det resterende blod og dets koagulationsfaktorer, som begge kan forstyrre kroppens forsøg på koageldannelse, blødningskontrol og hæmostase.
Traumatisk asfyksi
Traumatisk asfyksi opstår, når pludselige og alvorlige knusende kræfter på brystet resulterer i omvendt strømning af blod fra højre side af hjertet gennem den overlegne vena cava og ind i de store vener i hals og hoved. Den kliniske undersøgelse af patienten med traumatisk asfyksi vil afsløre cyanose i de øvre ekstremiteter, bilateral subkonjunktival blødning, ødem, stærkt rødt ansigt og en hævet tunge. Forringet cerebral blodgennemstrømning kan resultere i neurologiske underskud, ændret mental status, ændret bevidsthedsniveau eller krampeanfald.
Behandling: Præhospital behandling af traumatisk asfyksi er hovedsageligt støttende. På trods af det dramatiske udseende er selve tilstanden ofte godartet i fravær af intrathorakale eller intraabdominale skader. Giv spinal immobilisering, hvis skadesmekanismen tyder på mulighed for rygsøjle- eller rygmarvsskade, og giv ilt, hvis der er mistanke om intrathorakale skader eller hypoxi. Indled ALS-interventioner såsom O2, IV, hjerteovervågning og væskevolumenoplivning, hvis der er tegn på chok.
Traumatisk asfyksi
Kardiovaskulære skader
Læsioner på de intrathorakale komponenter af det kardiovaskulære system har ofte ødelæggende og umiddelbart livstruende virkninger. Almindelige skader omfatter perikardtamponade, stumpt hjertetraume og stump aortaskade.
Perikardtamponade
En perikardtamponade er en ophobning af blod i perikardiet, hvilket resulterer i kompression af hjertet, nedsat hjertefyldning og nedsat hjertets output. Akut perikardtamponade er mest almindelig hos patienter med penetrerende traumer mod brystet og øvre del af maven og er sjældent forbundet med stumpe traumer.
Det forekommer oftere ved knivstik end ved skudsår.
Efter det indledende penetrerende traume forsegler perikardiet hullet. Fortsat blødning fra det skadede myokardium fylder perikardrummet. Perikardiet er relativt uelastisk, og indføring af selv små mængder (60-100 mL) blod over kort tid vil resultere i tamponade. Det øgede tryk i perikardiet overføres til hjertet, hvorved det komprimeres og forhindrer tilstrækkelig ventrikelfyldning under diastolen. Dette reducerer igen preload, slagvolumen og hjertets output. Der opstår hurtigt en drastisk hypotension. Et resultat af hjertets kompression er et øget diastolisk tryk. Der udvikles et indsnævrende pulstryk, da det systoliske tryk falder ved nedsat hjertevolumen, men det diastoliske tryk forbliver højt på grund af den kardiale kompression. Der kan opstå JVD som følge af nedsat venøs tilbageførsel til højre side af hjertet. Ud over det reducerede hjerteoutput reducerer hjertetamponade myokardieperfusionen via kompression af koronararterierne, hvilket mindsker myokardiets iltforsyning.
De klassiske fund i forbindelse med hjertetamponade omfatter hypotension, JVD og dæmpede hjertelyd, en trio af tegn, der samlet er kendt som Beck’s triade. Denne triade er vanskelig at identificere i det præhospitale miljø, da auskultation af hjertelyde kan vise sig vanskelig i støjende ambulancer. Efterhånden som tamponaden udvikler sig, vil hypotension og takykardi være til stede, ligesom der vil være et indsnævret pulstryk og muligvis pulsus paradoxus (et fald i systolisk blodtryk på mere end 10 mmHg under inspiration).
Behandling: Håndtering af en perikardtamponade er centreret om luftvejskontrol, iltning og støtte af ventilation og cirkulation. Tegn og symptomer på perikardtamponade kan efterligne tegn og symptomer på spændingspneumothorax, selv om tilstedeværelsen af bilaterale lungelyde kan udelukke sidstnævnte.
Patienter, der er hypotensive, vil hurtig volumenekspansion med isotonisk krystalloid øge det venøse tryk, hvilket resulterer i øget preload og øget hjertemængde, hvilket forhøjer det systoliske tryk.
Tamponade Forklaringsvideo
Blunt hjertetraume
Blunt hjertetraume er en betegnelse, der repræsenterer et spektrum af myokardskader, der omfatter:
- Myokardisk hjernerystelse beskriver en form for blunt hjertetraume, der ikke resulterer i direkte skade på myokardiet.
- Myokardkontusion opstår, når myokardiet får blå mærker, oftest ved et stumpt traume.
- Myokardruptur er den akutte traumatiske ruptur af den atriale eller ventrikulære væg.
Myokardkontusion skyldes normalt et stump voldstraume mod sternalområdet, der komprimerer hjertet mellem sternum og rygsøjlen, hvilket resulterer i en skade på myokardiet. Myokardskaden kan omfatte blødning i myokardiet, ødem, iskæmi og nekrose, hvilket alt sammen resulterer i hjertedysfunktion.
Myokardruptur opstår, når et traume med stump vold resulterer i en stigning i det intraventrikulære eller intraarterielle tryk, der er tilstrækkelig stor til at rupturere myokardvæggen. Det er oftest resultatet af bilulykker med høj hastighed; det er næsten altid umiddelbart dødeligt.
Blunt Aorta-skade beskriver et spektrum af skader, der spænder fra små revner i aorta intima (det inderste lag af en arterie) til fuldstændig transektion af aorta, som næsten altid er dødelig. Op til 90 % af patienterne med stump aortaskade dør på ulykkesstedet eller inden for få timer efter indlæggelse på hospitalet. Uanset hvor i spektret den befinder sig, er stump aortaskade en livstruende skade, og den er normalt resultatet af en uhæmmet frontalkollision eller et voldsomt stumpt sidekollisionsslag mod brystkassen. De resulterende forskydnings- og rivningskræfter lægger pres på aorta ved ligamentum arteriosum, og der kan forekomme rifter.
Et højt mistænkeindeks, baseret på en forståelse af en hurtig-decelerationsskademekanisme for skade og tegn og symptomer på chok, bør antyde muligheden for et stumpt aortatraume.
Behandlingen af stump aortaskade omfatter luftvejshåndtering, iltning og ventilation og væskevolumenerstatning hos patienter med dyb hypotension sekundært til mistanke om aortetransektion.
Der må ikke foretages aggressiv væskevolumenadministration hos patienter, der ikke er hypovolemiske, da øget intravaskulært volumen kan resultere i større shearkræfter på det skadede vaskulatur og forværring af skaden.
Som ved alle andre traumer er hurtig transport til et traumecenter altafgørende.
Brysttraumer er et meget dybdegående og vigtigt aspekt af traumeplejen. Kend anatomien, fysiologien og hvordan man behandler de forskellige skadetyper. Glem ikke at tage en traumequiz i testcentret efter denne vejledning for at få det hele på plads!