Pulpeterapi for primære og umodne permanente tænder

Anbefalinger

Alle relevante diagnostiske oplysninger, behandling og opfølgning på behandlingen skal dokumenteres i patientjournalen.

En eventuel planlagt behandling skal omfatte overvejelser om:

1. patientens sygehistorie;
2. værdien af hver enkelt involveret tand i forhold til barnets samlede udvikling;
3. alternativer til pulpabehandling.; og
4. tandens genoprettelsesmuligheder.

Når den infektiøse proces ikke kan standses ved hjælp af de behandlingsmetoder, der indgår i dette afsnit, knoglestøtten ikke kan genvindes, der ikke er tilstrækkelig tandstruktur tilbage til en genoprettelse, eller der foreligger overdreven patologisk rodresorption, bør ekstraktion overvejes.4-12

Dette dokument har til formål at anbefale den bedste tilgængelige kliniske behandling af pulpabehandling, men AAPD opfordrer til yderligere forskning i konsekvent vellykkede og forudsigelige teknikker ved hjælp af biologisk kompatible lægemidler til vitale og ikke-vitale primære og umodne permanente tænder. Pulpebehandling kræver regelmæssig klinisk og røntgenfotografisk vurdering af den behandlede tand og de understøttende strukturer.14 Postoperativ klinisk vurdering bør generelt foretages hver sjette måned og kan indgå som en del af patientens periodiske omfattende mundundersøgelse. Patienter, der i første omgang behandles for en akut dental infektion, kan kræve hyppigere klinisk revurdering. Der bør tages et røntgenbillede af en primær tandpulpektomi umiddelbart efter indgrebet.5 Dette kan dokumentere kvaliteten af fyldningen og være med til at bestemme tandens prognose. Dette billede kan også tjene som sammenligningsgrundlag for fremtidige røntgenbilleder (hvis type og hyppighed er op til klinikeren at bestemme). Radiografisk evaluering af primære tandpulpotomier bør finde sted mindst en gang om året, da succesraten for pulpotomier falder med tiden.15 Det kan være tilstrækkeligt med bitewingradiografier, der opnås som en del af patientens periodiske omfattende undersøgelser. Hvis et bitewingradiografi ikke viser det interradiculære område, er et periapikalt billede indiceret. Umodne permanente tænder, der behandles med pulpaterapi, bør også følges nøje klinisk og røntgenfotografisk for at bekræfte, at der ikke udvikles pulpapatologi.16 Isolering er nødvendig for at minimere bakteriel kontaminering og beskytte blødt og hårdt væv. Anvendelse af gummidamisolering betragtes som en guldstandard17 ved pulpabehandling. Når der ikke kan anvendes gummidam, kan anden effektiv isolering overvejes. Når der opstår en pulpaeksponering, og der er indikation for pulpaterapi, bør vandingsmidler til pulpaterapi ikke komme fra tandlægenhedens vandledninger. CDC anfører, at “konventionelle tandlægenheder kan ikke pålideligt levere sterilt vand, selv når de er udstyret med uafhængige vandreservoirer, der indeholder sterilt vand, fordi den vandførende vej ikke kan steriliseres pålideligt. “18 En engangssprøjte til engangsbrug bør anvendes til at dispensere irriganter til pulpaterapi.

Primære tænder
Vital pulpaterapi til primære tænder, der er diagnosticeret med en normal pulp eller reversibel pulpitis
Protektiv liner. En beskyttende liner er et tyndt påført materiale, der anbringes på dentinen i nærheden af den underliggende pulpal overflade i en dyb hulrumspræparation og dækker de udsatte dentintuber for at fungere som en beskyttende barriere mellem det restaurerende materiale eller cement og pulpan. Placering af en tynd beskyttelsesbelægning såsom MTA, trisilikatcementer, calciumhydroxid eller andet biokompatibelt materiale er efter klinikerens skøn.19,20

• Indikationer: I en tand med en normal pulp, når al caries er fjernet med henblik på en restaurering, kan der anbringes en beskyttende liner i de dybe områder af præparationen for at minimere skader på pulpan, fremme pulpavævets heling og/eller minimere postoperativ følsomhed.21,22
• Målsætninger: Placering af en liner i et dybt område af præparationen anvendes til at bevare tandens vitalitet, fremme pulpavævets heling og tertiær dentindannelse og minimere bakteriel mikrolækage.23 Uønskede kliniske tegn eller symptomer efter behandlingen, såsom følsomhed, smerte eller hævelse, bør ikke forekomme.

Indirekte pulpabehandling. IPT er en procedure, der udføres i en tand med en dyb carieslæsion, der nærmer sig pulpa, men uden tegn på radikulær patologi. “Indirekte pulpabehandling er en procedure, der lader den dybeste caries, der støder op til pulpa, forblive uforstyrret i et forsøg på at undgå en eksponering af pulpa.17 Denne cariespåvirkede dentin dækkes med et biokompatibelt materiale for at skabe en biologisk forsegling. “17 En røntgenopak liner, f.eks. et dentinbindingsmiddel,24,25 resinmodificeret glasionomer,4 calciumhydroxid,25 eller MTA (eller et andet biokompatibelt materiale)26 placeres over den resterende cariesramte dentin for at stimulere heling og reparation. Den foring, der anbringes over dentinen (calciumhydroxid, glasionomer eller bindemidler), påvirker ikke IPT-succesen.27 Derefter restaureres tanden med et materiale, der forsegler tanden mod mikrolækage. Midlertidige terapeutiske restaurationer (ITR) med glasionomercementer kan anvendes til carieskontrol i tænder med kariøse læsioner, der udviser tegn på reversibel pulpitis. ITR’en kan fjernes, når pulpaens vitalitet er konstateret, og hvis pulpaen er vital, kan der udføres en indirekte pulpacap.15,28 Den nuværende litteratur viser, at der ikke er noget afgørende bevis for, at det er nødvendigt at genindføre tanden for at fjerne de resterende cariesrester.29,30 Så længe tanden forbliver forseglet mod bakteriel kontaminering, er prognosen god for, at caries standses, og at der dannes reparativedentin til beskyttelse af pulpa.29-34 Indirekte pulpabehandling har vist sig at have en højere succesrate end direkte pulpacap (DPC) og pulpotomi i langtidsundersøgelser.8,10,15,25,27,35-40 IPT giver også mulighed for en normal exfolieringstid. Derfor kan IPT vælges i stedet for DPC eller pulpotomi, når pulpen er normal eller har en diagnose af reversibel pulpitis, og der ikke er nogen pulpal eksponering.

• Indikationer: IPT er indiceret i en primær tand med dyb caries, der ikke udviser nogen pulpitis, eller med reversibel pulpitis, når det dybeste kariøse dentin ikke fjernes for at undgå en eksponering af pulpa.9,27 Pulpa vurderes ud fra kliniske og radiografiske kriterier at være vital og i stand til at heles fra den kariøse krænkelse.17,27
• Målsætninger: Restaurationsmaterialet skal forsegle det involverede dentin fuldstændigt fra det orale miljø. Tandens vitalitet skal bevares. Der bør ikke forekomme tegn eller symptomer efter behandlingen, såsom følsomhed, smerte eller hævelse. Der bør ikke være radiografiske tegn på patologisk ekstern eller intern rodresorption eller andre patologiske ændringer. Der bør ikke være nogen skade på den efterfølgende tand.

Direkte pulpakappe. Når der under forberedelse af en kavitet eller efter en traumatisk skade konstateres en punktvis eksponering (en millimeter eller mindre)17 af pulpa, kan der anbringes en biokompatibel, radiopak base som f.eks. MTA26,41-43 eller calciumhydroxid44 i kontakt med det eksponerede pulpavæv. Tanden genoprettes med et materiale, der forsegler tanden mod mikrolækage.8

• Indikationer: Denne procedure er indiceret i en primær tand med en normal pulpa efter en lille pulpaeksponering på en millimeter eller mindre, når betingelserne for en gunstig reaktion er optimale.26,41-43
• Målsætninger: Tandens vitalitet skal bevares. Der bør ikke forekomme tegn eller symptomer efter behandlingen, såsom følsomhed, smerte eller hævelse. Pulpaheling og reparativ dentindannelse bør være resultatet. Der bør ikke være radiografiske tegn på patologisk ekstern eller progressiv intern rodresorption eller furcation/apikal radiolucency. Der bør ikke være nogen skade på den successive tand.

Pulpotomi. Der foretages en pulpotomi i en primær tand, når fjernelse af caries resulterer i en pulpafremsstillelse i en tand med normal pulp eller reversibel pulpitis eller efter en traumatisk pulpafremsstillelse12 , og der ikke er radiografiske tegn på infektion eller patologisk resorption. Den koronale pulpa amputeres, pulpablødningen kontrolleres, og den resterende vitale radikulære pulpavævsoverflade behandles med et langtidsvirkende klinisk succesfuldt lægemiddel. Kun MTA og formokresol anbefales som det foretrukne lægemiddel til tænder, der forventes at blive bevaret i 24 måneder eller mere.17 Andre materialer eller teknikker, såsom jernsulfat, laser, natriumhypoklorit og tricalciumsilikat, har betingede anbefalinger.17 AAPD’s Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions anbefaler ikke brug af calciumhydroxid til pulpo-tomi.17 Efter at det koronale pulpa-kammer er fyldt med en egnet base, restaureres tanden med en restaurering, der forsegler tanden mod mikrolækage. Hvis der er tilstrækkelig understøttende emalje tilbage, kan amalgam eller kompositharpiks være et funktionelt alternativ, når den primære tand har en levetid på to år eller mindre.45-47 Ved flerfladelæsioner er en rustfri stålkrone imidlertid den foretrukne restaurering.17

• Indikationer: Pulpotomiproceduren er indiceret, når fjernelse af caries resulterer i eksponering af pulpa i en primær tand med en normal pulp eller reversibel pulpitis eller efter en traumatisk eksponering af pulpa,7 og når der ikke er radiografiske tegn på infektion eller patologisk resorption. Når det koronale væv er amputeret, skal det resterende radikulære væv vurderes at være vitalt uden suppuration, purulens, nekrose eller overdreven blødning, som ikke kan kontrolleres med en vatpille efter flere minutter.4
• Målsætninger: Den radikulære pulpa skal forblive asymptomatisk uden negative kliniske tegn eller symptomer såsom sensi- tivitet, smerte eller hævelse. Der bør ikke være nogen postoperative radiografiske tegn på patologisk ekstern rodresorption. Indvendig rodresorption kan være selvbegrænsende og stabil. Klinikeren bør overvåge den interne resorption og fjerne den berørte tand, hvis perforationen medfører tab af støttende knogle og/eller kliniske tegn på infektion og inflammation.48-51 Der bør ikke være nogen skade på den efterfølgende tand.

Nonvital pulpabehandling af primære tænder diagnosticeret med irreversibel pulpitis eller nekrotisk pulp
Pulpectomi. Pulpectomi er en rodbehandling af pulpavæv, der er irreversibelt betændt eller nekrotisk på grund af karies eller traume. Rodkanalerne debrideres og formes med hånd- eller roterende filer52 og vandes derefter. En nyere systematisk gennemgang viste ingen forskel i succes ved skylning med klorhexidin eller 1-5 % natriumhypochlorit eller sterilt vand/saltvand.53,54 Da natriumhypochlorit er stærkt vævsirriterende, må det ikke ekstruderes ud over apex.55 Når kanalerne er tørret, anvendes et resorberbart materiale som f.eks. ikke-forstærket zink/oxid eugenol56,57 , en iodoformbaseret pasta4 eller en kombinationspasta af iodoform og calciumhydroxid58,59 til at fylde kanalerne. I en nyere systematisk gennemgang rapporteres det, at ZOE gav bedre resultater på lang sigt end jodoformbaserede pastaer.53 Tanden genoprettes derefter med en restaurering, der forsegler tanden mod mikrolækage. Klinikere bør evaluere ikke-vital pulpa-behandlinger for succes og bivirkninger klinisk og røntgenfotografisk mindst hver 12. måned.53,54

• Indikationer: En pulpectomi er indiceret i en primær tand med irreversibel pulpitis eller nekrose eller en tandbehandling planlagt til pulpotomi, hvor den radikulære pulp udviser kliniske tegn på irreversibel pulpitis eller pulpanekrose (f.eks. suppuration, purulens). Rødderne skal udvise minimal eller ingen resorption. Når der ikke er nogen rodresorption til stede, anbefales pulpectomi frem for LSTR.53,54
• Målsætninger: Efter behandlingen bør den radiografiske infektiøse proces forsvinde i løbet af seks måneder, hvilket fremgår af knogleaflejring i de røntgenopløselige områder fra før behandlingen, og de kliniske tegn og symptomer fra før behandlingen bør forsvinde inden for et par uger. Der skal være radiografisk bevis for en vellykket fyldning uden grov overekstension eller underfyldning.57-59 Behandlingen skal muliggøre resorption af den primære tandrod og fyldningsmaterialet for at muliggøre normal eruption af den efterfølgende tand. Der bør ikke være patologisk rodresorption eller furkation/apikal radiolucens.

Lesionsterilisation/vævsreparation. LSTR er en procedure, hvor der normalt ikke foretages nogen instrumentering af rodkanalerne, men hvor der i stedet anbringes en antibiotikablanding i pulpa-kammeret, som har til formål at desinficere rodkanalerne.53,54 Efter åbning af pulpa-kammeret i en nekrotisk tand udvides kanalåbningerne ved hjælp af en stor rund fræser for at skabe medicinbeholdere. Kammerets vægge rengøres med fosforsyre og skylles og tørres derefter.60 En blanding af tre antibiotika bestående af clindamycin, metronidazol og ciprofloxacin kombineres med en flydende vektor af polyethylenglycol ogmacrogol for at danne en pasta, der anbringes direkte i medicinbeholderne og over pulpagulvet.60 Derefter dækkes den med en glas-ionomercement og restaureres med en rustfri stålkrone.60 Tidligere undersøgelser har anvendt minocyclin i stedet for clindamycin61 , men der er bekymring for farvning, når der anvendes et tetracyklinlignende lægemiddel.62 Selv om der er rapporteret lignende succesrater, uanset om der anvendes minocyclin eller clindamycin62 , konkluderede en nyere systematisk gennemgang statistisk signifikant mindre succes ved anvendelse af en tetracyklinblanding i forhold til en blanding uden tetracyklin53. Derfor anbefaler AAPD’s Use of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teeth, at antibiotikablandinger, der anvendes i LSTR, ikke bør indeholde tetracyclin.54

• Indikationer: LSTR er indiceret til en primær tand med irreversibel pulpitis eller nekrose eller en tandbehandling, der er planlagt til pulpotomi, hvor den radikulære pulp udviser kliniske tegn på irreversibel pulpitis eller pulpanekrose (f.eks. suppuration, purulens). Rodresorption og strategisk placering af tanden i buen bør overvejes før behandlingen. Når en tand skal bevares i mindre end 12 måneder og udviser rodresorption, er LSTR at foretrække frem for pulpectomi.53,54
• Målsætninger: Efter behandlingen skal den radiografiske infektiøse proces forsvinde som påvist ved knogleaflejring i de radiolucente områder fra før behandlingen, og de kliniske tegn og symptomer fra før behandlingen skal forsvinde.

Immature permanente tænder
Vital pulpeterapi til tænder, der er diagnosticeret med en normal pulp eller reversibel pulpitis
Protektiv liner. En beskyttende liner er en tyndt påført væske, der anbringes på den pulpale overflade af en dyb kavitetspræparation og dækker de udsatte dentintubuli for at fungere som en beskyttende barriere mellem restaurationsmaterialet eller cementen og pulpa. Placering af en tynd beskyttende foring som f.eks. MTA, trisilikatcementer, calciumhydroxid eller andre biokompatible materialer er op til klinikeren at vurdere.19 Forbindingen skal efterfølges af en velforseglet restaurering for at minimere bakteriel lækage fra grænsefladen mellem restaurering og dentin.23

• Indikationer: I en tand med en normal pulp, når caries fjernes med henblik på en restaurering, kan der anbringes en beskyttende liner i de dybe områder af præparationen for at minimere pulpaskader, fremme heling af pulpavæv og/eller minimere postoperativ følsomhed.
• Mål: Det er vigtigt, at man anvender en liner i et dybt område af præparationen for at bevare tandens vitalitet, fremme pulpavævets heling og lette tertiær dentindannelse. Denne liner skal efterfølges af en velforseglet restaurering for at minimere bakteriel lækage fra grænsefladen mellem restaurering og dentin.23 Uønskede tegn eller symptomer efter behandlingen, såsom følsomhed, smerte eller hævelse, bør ikke forekomme.

Apexogenese (roddannelse). Apexogenese er et histologisk begreb, der bruges til at beskrive den fortsatte fysiologiske udvikling og dannelse af rodens apex. Dannelse af apexen i vitale unge permanente tænder kan opnås ved at gennemføre den relevante vitale pulpabehandling, der er beskrevet i dette afsnit (dvs. indirekte pulpabehandling, direkte pulpafdækning, delvis pulpotomi ved kariøse eksponeringer og traumatiske eksponeringer).

Indirekte pulpabehandling. IPT er en procedure, der udføres i en tand med en diagnose af reversibel pulpitis og dyb caries, som ellers kunne kræve endodontisk behandling, hvis kariesen blev fjernet fuldstændigt.12 I de seneste år har man i stedet for at afslutte kariesfjernelsen på to aftaler fokuseret på at udgrave så tæt som muligt på pulpa, anbringe en beskyttende liner og gendanne tanden uden en efterfølgende genindførelse for at fjerne resterende påvirket dentin.63,64 Risikoen ved denne fremgangsmåde er enten en utilsigtet eksponering af pulpa eller irreversibel pulpitis.64 Når der er bekymring for eksponering af pulpa, kan trinvis udgravning af dybe caries overvejes.16 Denne fremgangsmåde omfatter en totrinsproces. Det første trin er fjernelse af kariøst dentin langs dentin-emaljeovergangen og udgravning af kun det yderste inficerede dentin, hvilket efterlader en kariøs masse over pulpa. Formålet er at ændre det kariogene miljø for at reducere antallet af bakterier, lukke den resterende caries fra biofilmen i mundhulen og bremse eller standse cariesudviklingen.65-67 Denne midlertidige restaurering bør kunne opretholdes i op til 12 måneder.16 Det andet trin er fjernelse af den resterende caries og anbringelse af en endelig restaurering. Det er afgørende for begge udgravningstrin, at der anbringes en velforseglet restaurering.23 En nyere metaanalyse har vist, at succesraten på lang sigt er ækvivalent for delvis fjernelse af karies eller trinvis fjernelse af karies med mere end 96 procent af de behandlede tænder, der fortsat er vitale efter to år.68

• Indikationer: IPT er indiceret i en permanent tand med dyb caries, der ikke udviser nogen pulpitis eller er blevet diagnosticeret som reversibel pulpitis, når den dybeste kariøse dentin ikke fjernes for at undgå en pulpaføring. Pulpa vurderes ud fra kliniske og radiografiske kriterier at være vital og i stand til at helbrede fra den kariøse krænkelse.
• Målsætninger: Den mellemliggende og/eller endelige restaurering skal forsegle den involverede dentin fuldstændigt fra det orale miljø. Tandens vitalitet skal bevares. Der må ikke forekomme tegn eller symptomer efter behandlingen som f.eks. følsomhed, smerte eller hævelse. Der bør ikke være radiografiske tegn på intern eller ekstern rodresorption eller andre patologiske ændringer. Tænder med umodne rødder skal vise fortsat rodudvikling og apexogenese.

Direkte pulpakappe. Når man støder på en lille eksponering af pulpan under præparation af kaviteten, og efter at der er opnået blødningskontrol, afdækkes den eksponerede pulpa med et materiale som f.eks. calciumhydroxid44,69 eller MTA69 før anbringelse af en restaurering, der forsegler tanden mod mikrolækage.23

• Indikationer: Direkte pulpafdækning er indiceret til en permanent tand, der har en lille kariøs eller mekanisk eksponering i en tand med en normal pulp.
• Mål: Tandens vitalitet skal bevares. Der bør ikke være nogen kliniske tegn eller symptomer på følsomhed, smerte eller hævelse efter behandlingen. Der bør forekomme pulpaheling og reparativ dentindannelse. Der må ikke være radiografiske tegn på intern eller ekstern rodresorption, periapikal radiolucency, unormal forkalkning eller andre patologiske ændringer. Tænder med umodne rødder skal vise fortsat rodudvikling og apexogenese.

Partiel pulpotomi ved kariøse eksponeringer. Partiel pulpotomi ved kariøse eksponeringer er en procedure, hvor det betændte pulpavæv under en eksponering fjernes i en dybde på en til tre millimeter eller dybere for at nå det sunde pulpavæv. Pulpablødning skal kontrolleres ved skylning med et bakteriedræbende middel såsom natriumhypoklorit eller klorhexidin51,70,71 , inden stedet dækkes med calciumhydroxid12 eller MTA.72-74 Mens calciumhydroxid har vist sig at have langtidssucces, resulterer MTA i en mere forudsigelig dentinbrobygning og pulpasundhed.75 MTA (mindst 1,5 millimeter tykt) skal dække eksponeringen og det omgivende dentin efterfulgt af et lag lyshærdet harpiks-modificeret glasionomer.69 Der anbringes en restaurering, der forsegler tanden mod mikrolækage.

• Indikationer: En delvis pulpotomi er indiceret i en ung permanent tand for en kariøs pulpaeksponering, hvor den pulpale blødning er kontrolleret inden for nogle minutter. Tanden skal være vital med diagnosen normal pulpa eller reversibel pulpitis.
• Målsætninger: Den resterende pulp skal fortsat være vital efter delvis pulpotomi. Der bør ikke være nogen negative kliniske tegn eller symptomer som f.eks. følsomhed, smerte eller hævelse. Der bør ikke være nogen radiografiske tegn på intern eller ekstern resorption, unormal kanalforkalkning eller periapikal radiolucency postoperativt. Tænder med umodne rødder bør fortsætte den normale rodudvikling og apexogenese.

Partiel pulpotomi ved traumatiske eksponeringer (Cvek-pulpotomi). Partiel pulpotomi ved traumatiske eksponeringer er en procedure, hvor det betændte pulpavæv under en eksponering, der er fire millimeter eller mindre76 , fjernes i en dybde på en til tre millimeter eller mere for at nå det dybere sunde væv. Mens litteraturen viser, at en Cvek-pulpotomi kan gennemføres op til ni dage efter en eksponering, er der ingen dokumentation for tandresultater med længere ventetid.76 Pulpablødning kontrolleres ved hjælp af skyllemidler såsom natriumhypochlorit eller klorhexidin70,71 , og stedet dækkes derefter med calciumhydroxid77,78 eller MTA12,79 . MTA kan forårsage misfarvning af tanden.80,81 De to versioner (lys og grå)har vist sig at have lignende egenskaber.82,83 Mens calciumhydroxid har vist sig at have succes på lang sigt, resulterer MTA i en mere forudsigelig dentinbrobygning og pulpasundhed.75 MTA (mindst 1,5 millimeter tykt) skal dække eksponeringen og det omgivende dentin, efterfulgt af et lag lyshærdet harpiks-modificeret glasionomer.79 Der anbringes en restaurering, der forsegler tanden mod mikrolækage.

• Indikationer: Denne pulpotomi er indiceret til en vital, traumatisk eksponeret, ung permanent tand, især en ung permanent tand med en ufuldstændigt dannet apex.
• Målsætninger: Den resterende pulp skal fortsat være vital efter partiel pulpotomi. Der bør ikke være nogen negative kliniske tegn eller symptomer på følsomhed, smerte eller hævelse. Der bør ikke være nogen radiografiske tegn på intern eller ekstern resorption, unormal kanalforkalkning eller periapikal radiolucency postoperativt. Tænder med umodne rødder skal vise fortsat normal rodudvikling og apexogenese.

Komplet pulpotomi. En komplet eller traditionel pulpotomi indebærer fuldstændig kirurgisk fjernelse af det koronale vitale pulpavæv efterfulgt af anbringelse af et biologisk acceptabelt ma-teriale i pulpekammeret og restaurering af tanden.6 Sammenlignet med det traditionelt anvendte calciumhydroxid udviser MTA og tricalciumsilikat en overlegen langtidsforsegling og reparativ dentindannelse, hvilket fører til en højere succesrate.84-86

• Indikationer: En fuld pulpotomi er indiceret i umodne permanente tænder med kariøst eksponeret pulp som en midlertidig procedure for at tillade fortsat rodudvikling (apexogenese). Den kan også udføres som en nødprocedure til midlertidig lindring af symptomer, indtil en endelig rodbehandling kan gennemføres.6
• -Målsætninger: Formålet er at forebygge negative kliniske tegn og symptomer, opnå radiografisk bevis for tilstrækkelig rodudvikling til endodontisk behandling, forebygge nedbrydning af periradikulært væv og forebygge resorptive defekter eller accelereret kanalforkalkning som bestemt ved periodisk radiografisk evaluering.6

Nonvital pulpabehandling
Pulpektomi (konventionel rodkanalbehandling). Pulpectomi i apexificerede permanente tænder er konventionel rodkanalbehandling (endodontisk behandling) af udsatte, inficerede og/eller nekrotiske tænder for at fjerne pulpal og periradikulær infektion. I alle tilfælde fjernes hele pulpakammerets tag for at få adgang til kanalerne og fjerne alt koronalt pulpavæv. Efter rengøring, desinfektion og formning af rodkanalsystemet udføres obturation af hele rodkanalen med et biologisk acceptabelt halvfast eller fast fyldningsmateriale.6

• Indikationer: Pulpectomi eller konventionel rodkanalbehandling er indiceret til en restaurerbar permanent tand med en lukket apex, der udviser irreversibel pulpitis eller en nekrotisk pulpa. For rodbehandlede tænder med uløste peri-radikulære læsioner, rodkanaler, der ikke er tilgængelige fra den konventionelle koronale tilgang, eller forkalkning af rodkanalrummet, kan endodontisk behandling af mere specialiseret art være indiceret.
• Mål: Der skal være tegn på en vellykket fyldning uden grov overekstension eller underfyldning i tilstedeværelsen af en patenteret kanal. Der bør ikke være nogen negative tegn eller symptomer efter behandlingen, f.eks. langvarig følsomhed, smerte eller hævelse, og der bør være tegn på opløsning af patologi fra før behandlingen uden yderligere nedbrydning af peri-radikulært støttevæv klinisk eller radiografisk.

Apexifikation (lukning af rodendenden). Apexifikation er en metode.til at fremkalde lukning af rodspidsen af en ufuldstændigt dannet ikke-vital permanent tand ved at fjerne det koronale og ikke-vitale radikulære væv lige kort før rodspidsen og placere et biokompatibelt middel som f.eks. calciumhydroxid i kanalerne i to uger til en måned for at desinficere kanalrummet16 . Lukning af rodendenden opnås med en apikal barriere såsom MTA.6 I tilfælde, hvor fuldstændig lukning ikke kan opnås med MTA, kan der anbringes en absorberbar kollagensårforbinding (f.eks. Colla-Cote®)87 ved rodendenden, så MTA kan pakkes inden for kanalrummets begrænsning. Gutta percha anvendes til at fylde det resterende kanalrum. Hvis kanalvæggene er tynde, kan kanalrummet fyldes med MTA eller kompositharpiks i stedet for gutta percha for at styrke tanden mod fraktur.6

• Indikationer: Denne procedure er indiceret til ikke vitale permanente tænder med ufuldstændigt dannede rødder.
• Målsætninger: Denne procedure skal fremkalde lukning af rodspidsen (apexificering) ved apikalerne af umodne rødder eller resultere i en apikal barriere som bekræftet ved klinisk og radiografisk evaluering. Der bør ikke forekomme negative kliniske tegn eller symptomer på følsomhed, smerte eller hævelse efter behandlingen. Der må ikke være radiografiske tegn på ekstern rodresorption, lateral rodpatose, rodfraktur eller nedbrydning af periradikulært støttevæv under eller efter behandlingen. Tanden bør fortsætte med at bryde frem, og alveolen bør fortsætte med at vokse i forbindelse med de tilstødende tænder.

Regenerativ endodontitik. Regenerativ endodontitik defineres som biologisk baserede procedurer, der er designet til fysiologisk at erstatte beskadiget tandstruktur, herunder dentin- og rodstrukturer samt pulpadentinkomplekset.88 Målene med den regenerative procedure er eliminering af kliniske symptomer/tegn og løsning af apikal parodontitis i tænder med nekrotisk pulp og umoden apex.89 Fortykkelse af kanalvæggene og/eller fortsat rodmodning er et yderligere mål.89 Forskellen mellem regenerativ endodontisk behandling og ikke-kirurgisk konventionel rodkanalbehandling er, at det desinficerede rodkanalrum i førstnævnte behandling fyldes med værtens eget vitale væv, mens kanalrummet i sidstnævnte behandling fyldes med biokompatible fremmedmaterialer.

• Indikationer: Denne procedure er indiceret til ikke-vitale permanente tænder med ufuldstændigt dannede rødder.
• Målsætninger: Denne procedure bør resultere i øget bredde af rodvæggene og kan føre til en forøgelse af rodlængden, begge bekræftet ved radiografisk evaluering. Uønskede kliniske tegn eller symptomer efter behandlingen i form af følsomhed, smerte eller hævelse bør ikke være tydelige. Der bør ikke være radiografiske tegn på ekstern rodresorption, lateral rodpatose, rodfraktur eller nedbrydning af periradikulært støttevæv under eller efter behandlingen. Tanden bør fortsætte med at bryde frem, og alveolen bør fortsætte med at vokse i forbindelse med de tilstødende tænder.