Posteriore vs. anteriore operative tilgange til THA diskuteres

Spørgsmål: Maj 2003

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv venligst din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

Abonner

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine alarmer. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

NEW ORLEANS – Forbedret visualisering er årsagen til, at JohnJ. Callaghan, MD, er fortaler for den posteriore tilgang til total hofteartroplastik.Lester S. Borden, MD, brugte den posteriore tilgang tidligt i sin praksis, men en høj dislokationsrate overtalte ham til at skifte til den anterolaterale tilgang.

Da hver kirurg hævder, at hans teknik er overlegen, diskuterede Callaghan og Borden den optimale operationstilgang til total hofteartroplastik (THA) her på American Academy of Orthopaedic Surgeons 70thAnnual Meeting.

Innovationer i den posteriore tilgang, især den posteriore kapselreparation, har reduceret risikoen for dislokation, ifølge Callaghan, der er ortopædkirurg ved University of Iowa. “Jeg tror, at det er meget anderledes end det, der blev gjort i de tidlige dage,” sagde han.

Han sagde, at den høje dislokationsrate blev set i ældre undersøgelser, før den posteriore kapselreparation blev tilføjet til teknikken. Han citerede en nyere undersøgelse, hvor den posteriore kapselreparation reducerede dislokationsraten fra 2,3 % til 0 %, og en anden undersøgelse, der gav en dislokationsrate på 0,8 %.Callaghan selv rapporterede kun to dislokationer i sine sidste 200 hofter med seks måneders opfølgning.

Hans fortaler for den posteriore tilgang skyldes bekymring over den anterolaterale tilgang. “Man kan potentielt få nerveskader, der går mere end 5 cm over trochanter major fra denervation af den superiorgluteale nerve, når man foretager en anterolateral tilgang,” sagde Callaghan. “Og det kan være noget problematisk at sætte abduktoren ned igen.”

Han er også bekymret for halthed og heterotopisk ossifikation (HO). “Jeg bryder mig ikke om at se mine patienter halte efter de første seks måneder, og jeg bryder mig ikke om at se HO. Da jeg oprindeligt foretog denne tilgang, havde jeg begge dele,” sagde Callaghan.

Med den posteriore tilgang “får jeg en god eksponering, og gluteus medius er bevaret. Med den posteriore reparation, jeg bruger, og med brugen af designs med bedre hoved-hals-forhold, nærmer dislokationerne med den posteriore tilgang sig virkelig dem med den anterolaterale tilgang,” sagde Callaghan.

Anterolateral tilgang

Borden fra Cleveland Clinic erkendte Callaghans kritik af den anterolaterale tilgang, men sagde, at den anterolaterale tilgang også har gennemgået en fornyelse. Borden beskrev Harding som “genoplivede” den direkte laterale tilgang i 1982. I modsætning til sine forgængere, som løsrev alle abduktorerne fra trochanteren, lod Harding den bageste medius sidde på trochanteren.

Borden sagde, at han anvender en modifikation af Hardings fremgangsmåde, hvor han løsriver og fastgør gluteus medius til trochanteren igen.

“Vi har på en måde ændret fremgangsmåden, idet vi er klar over, at gluteusminimus faktisk i gennemsnit er ca. 1,4 cm medial til medius, og at det er vigtigt at sætte den tilbage der. Hvis man trækker den ud med medius og øger hvilelængden, vil der være for stor spænding, musklerne vil blive afulse, og de vil slappe af,” sagde Borden. “Det er vigtigt, at de bliver sat fast igen, og man skal gøre det anatomisk.”

Han tilføjede: “Jeg synes, at det giver en fremragende eksponering. Den gør alt det, som den posteriore tilgang gør; dislokationer er sjældne, og vi har ikke set mere heterotopisk ossifikation med denne teknik, men man skal gøre det korrekt.”

Stærke og svage sider

Moderator Daniel J. Berry, MD, fra Mayo Clinic i Rochester, Minn. fremhævede årsagerne til, at kirurger anbefaler den ene tilgang frem for den anden. “De, der gik over til en anterior tilgang, blev trætte af at se dislokationer på skadestuen, og de, der gik over til en posterior tilgang, blev trætte af at se patienter, der humpede ind på kontoret inden for et år.Det er selvfølgelig, indrømmet, de problemer, vi altid har med hver tilgang.”

Han fortsatte: “Jeg tror nok, at det er rigtigt at sige, at selv om vi kan gøre begge disse komplikationer meget mindre hyppige, end de plejer at være, har hver tilgang nok stadig sine styrker og svagheder.”

Borden erkendte, at han med forfinelserne af den posteriore kapselreparation og forbedringen af implantaternes hoved-hals-forhold har færre indvendinger mod den posteriore tilgang.

Det er vigtigt at tage skridt til at undgå dislokationer

Thomas S. Thornhill, MD, fra Brigham and Women’s Hospital i Boston, som anvender begge tilgange, var enig i, at der er blevet gjort meget for at reducere den rate af dislokationer, der er forbundet med den posteriore tilgang. Ikke desto mindre har han stadig større tillid til, at han kan undgå en dislokation hos højrisikopatienter med den anterolaterale tilgang.

“Folk med avaskulær nekrose, folk, der har gode bevægelsesmuligheder, får flere forflytninger, folk med frakturer, folk med neuromuskulære lidelser, folk, der er meget overvægtige … dem behandler jeg alle ved hjælp af en anterolateral tilgang,” sagde han.

En anden fortaler for den posteriore tilgang, Miguel E. Cabanela, MD, fra Mayo Clinic, forbeholder sig også den forreste tilgang til nogle tilfælde. “Man bør vælge den forreste tilgang til nogle patienter, måske patienter med frakturer, patienter med Parkinsons sygdom, måske meget overvægtige patienter”, sagde han. “Jeg behandler ca. 95 % af mine hofter med den posteriore tilgang, men jeg behandler ca. 5 % med en anterior tilgang.”

Thomas P. Sculco, MD, fra Hospital for Special Surgery i NewYork, som anvender den posteriore tilgang til alle sine patienter, var uenig: “Jeg anvender den posteriore tilgang til alle patienter, og dislokationsraten er 1 %, og jeg har undersøgt 3.000 patienter. Man skal reparere den posteriore kapsel, man skal sætte komponenterne korrekt ind; jeg tror, at det er det vigtigste”, sagde Sculco. “Jeg tror, at hvis man gør det og genskaber stabiliteten i de bløde væv, så vil forflytningsraten være omkring 1 %.”

Til din information:

• Callaghan JJ. Jeg foretrækker en posteriort tilgang. Borden LS. Jeg foretrækker en anterolateral tilgang. Begge præsenteret på American Academy ofOrthopaedic Surgeons 70th Annual Meeting. Feb. 5-9, 2003. New Orleans.