Lovgivning og systemer for mental sundhed
Fænomenet med den dobbelte svingdør, hvor psykiske patienter cirkulerer mellem psykiatriske institutioner og fængsler, har gjort retspsykiatere meget opmærksomme på samspillet i det mentale sundhedssystem og forbindelserne mellem dette system og retsvæsenet og fængselsvæsenet. I kraft af deres involvering i juridiske spørgsmål har retspsykiatere udviklet en stor interesse i udarbejdelsen og anvendelsen af lovgivningen om mental sundhed, især i forbindelse med ufrivillig indlæggelse, som i mange lande er baseret på konstatering af farlighed i modsætning til blot behov for behandling, håndtering af psykisk syge lovovertrædere og juridisk beskyttelse af inkompetente personer (5). Da et af deres vigtigste ekspertiseområder er vurdering af vold og muligheden for fremtidig voldelig adfærd, bliver retspsykiatere normalt bedt om at træffe beslutninger om risikoen ved voldelige civile indlagte patienter.
Der er et tæt samspil mellem lovgivning, udvikling af hensigtsmæssige sundhedssystemer og levering af pleje, hvad enten den foregår på institutioner eller i samfundet. Lovgivning om mental sundhed med alt for restriktive indlæggelsesklausuler, selv for kortvarige indlæggelser, afinstitutionalisering som følge af lukning af gamle sindssygehospitaler, ændringer i sundhedssystemerne i retning af korte indlæggelser på almenpsykiatriske afdelinger og efterfølgende behandling i samfundet og det store antal psykiske patienter, der ender i fængsler, har i mange lande skabt en følelse af, at det mentale sundhedssystem er på afveje.Væksten inden for retspsykiatrien kan skyldes ændringer i lovgivningen og en mere liberal accept af psykiatriske forklaringer på adfærd, men en mere umiddelbar årsag er det store antal psykiske patienter i retsmedicinske institutioner, fængsler, arresthuse og fængselsvæsenet. Svigt i det generelle psykiatriske system kan derfor være årsagen til den stigende betydning af retspsykiatrien (6).
En af de årsager, der oftest er blevet fremført som forklaring på det store antal psykiske patienter, der dukker op i retsvæsenet, er den politik for afinstitutionalisering, som regeringerne har gennemført i de sidste 50 år. Generelt refererer deinstitutionalisering til lovgivningsmæssige beslutninger om at lukke store psykiatriske hospitaler og genindføre patienterne i samfundet ved at tilbyde korte indlæggelser på almindelige psykiatriske hospitalsafdelinger, muligheder for ambulant behandling, psykosocial rehabilitering, alternative boliger og andre tjenester i lokalsamfundet. Nogle gange var disse beslutninger imidlertid ikke baseret på nogen planlægning eller nogen vurdering af behovene hos de patienter, der skulle genindlægges eller afinstitutionaliseres. Der var heller ikke nogen klar idé om arten af de tjenester, der skulle leveres, eller om karakteristika ved de lokalsamfund, hvor patienterne skulle flyttes hen. Beslutningerne blev derfor hovedsagelig truffet på grundlag af retoriske og politiske overbevisninger snarere end på grundlag af en ordentlig videnskabelig begrundelse.
Den idé og politik, der ligger bag afinstitutionaliseringen, er blevet både rost og udskældt. For nogle er afinstitutionalisering en oplyst, progressiv og human politik, som har sat de psykisk syge menneskers behov i centrum i mange samfund. I denne henseende har afinstitutionaliseringen været meget effektiv. Deinstitutionaliseringen kan tilskrives en øget inddragelse af patienterne i deres egen pleje og rehabilitering, den har rejst spørgsmål, som udfordrer den terapeutiske nihilisme, der var fremherskende i en tidligere æra, den har øget psykisk syge menneskers synlighed i samfundet og på almene hospitaler og akademiske centre, den har givet mulighed for en bedre forståelse af sygdomsprocessen, som tidligere var forvrænget af de negative virkninger af langvarig institutionalisering, den har givet et incitament til forskning og læring, og den har øget bevidstheden om psykisk syge menneskers menneskerettigheder og borgerrettigheder.
På den anden side er deinstitutionalisering også blevet tilskrevet en række negative virkninger. Juridisk set er deinstitutionaliseringen sammen med den juridiske aktivisme blevet beskyldt for at give impulser til retssager og en kostbar overlegalisering og overregulering af psykiatrisk praksis (7).Socialt set har en række skadelige virkninger haft direkte indflydelse på de psykisk syge menneskers skæbne i samfundet. Det drejer sig bl.a. om rapporter om “svingdørspatienter” (patienter, der har behov for gentagne og hyppige indlæggelser)(8), og om stigningen i antallet af hjemløse, hvor mindst 30 % af de hjemløse er kronisk psykisk syge(9). Selv når der er boliger til rådighed, er det ofte i nedslidte lejeboliger i de indre byer eller i de psykiatriske ghettoer i de store bycentre, hvor forslåede og forvirrede psykisk syge går rundt og taler med sig selv, og hvor de er lette ofre for røveri, voldtægt, misbrug og fysisk vold. Nogle dør simpelthen af at blive udsat på gaderne i de kolde vinternætter (10).Afinstitutionalisering er også blevet beskyldt for kriminalisering (11) og overflytning af psykiske patienter fra det psykiske sundhedssystem til retsvæsenet/det kriminelle system og for den voldelige adfærd, som nogle psykiske patienter udviser i samfundet.
Den mest påpegede kritik af afinstitutionalisering er imidlertid ikke rettet mod idéen om at genindsluse patienterne i deres samfund, men mod den måde, hvorpå idéen er blevet gennemført. Hvad enten det skyldes økonomiske begrænsninger eller kortsynede forvaltninger, er det en kendsgerning, at psykiatriske hospitaler i mange samfund er blevet tømt hurtigere end udviklingen af tilstrækkelige ressourcer i samfundet og alternativer i samfundet, sådan som de var tiltænkt i de oprindelige politikker.
Disse uheldige eftervirkninger af afinstitutionaliseringen bør imødegås med en erkendelse af, at der findes behandlingsalternativer til varetægtsfængsling i form af bedre medicin med øget virkning og effektivitet, som er ved at blive almindeligt tilgængelig, og psykosociale behandlingsstrategier, som også giver nye gennemprøvede metoder til behandling af psykisk syge personer i samfundet (12). I denne henseende peger udviklingen af domstole for psykisk sundhed i nogle lande, alternativer til fængselsophold, assertiv behandling i lokalsamfundet og intensive sagsbehandlingsmetoder samt brugen af fællesskabsbehandlingsordrer (13) sammen med bedre boligpolitikker i retning af et socialt skridt til at afhjælpe ulighederne i forbindelse med afinstitutionalisering med henblik på at stabilisere de psykisk syge i lokalsamfundet. Samtidig synes evalueringer af programmer til bekæmpelse af stigmatisering at vise, at nogle af disse initiativer er med til at ændre offentlighedens holdning til psykisk sygdom (14) og øge bevidstheden om menneskerettighedsspørgsmål i forbindelse med behandling og håndtering af psykisk syge i mange lande (15,16).