PMC

Indledning

Myokardkontusion er en ualmindelig komplikation af stumpt brysttraume; det er mere sandsynligt, at den opstår som følge af skader, der skyldes ulykker i forbindelse med et pludseligt fald i køretøjets hastighed.1 Det er meget vanskeligt at diagnosticere myokardkontusion på grund af patientens uspecifikke symptomer og manglen på en ideel diagnostisk test. Der findes flere metoder til påvisning af den, f.eks. elektrokardiografi (EKG), ekkokardiografi, nuklear hjerteafbildning og hjertets biomarkører, men ingen af dem har 100 % sensitivitet.2, 3 En fasetilgang til patienter med mistanke om myokardkontusion vil føre til en betydelig reduktion i antallet af traumepatienter, der indlægges på hospitalet, og en reduktion i antallet af unødvendige diagnostiske procedurer.4 Det er dokumenteret, at implementering af EKG i første fase af behandlingen af en person med en traumatisk kontusion (signifikant thorakalt traume) på brystkassen viser, om sandsynligheden for kontusion er høj; det er således en klasse I anbefalet diagnostisk test.5 Signifikant thorakalt traume kan omfatte flere ribbenfrakturer, samtidig lungekontusion og hæmothorax.

I disse tilfælde anbefales det kraftigt at fraråde at tilføje biomarkører til EKG’et. I tilfælde af et unormalt EKG vil måling af biomarkører i begyndelsen af hospitalsindlæggelsen og igen 4-6 timer senere imidlertid øge den negative prædiktive værdi af denne metode alene. Måling af biomarkører er en del af den prædiktive negative værdi af klasse II.5, 6 Hvis resultaterne af prøverne i trin 1 og 2 er unormale, eller hvis patienten er i chok og kardiale årsager overvejes, anbefales et ekko eller langtidsovervågning (24-48 timer).7-10 De seneste undersøgelser har minimeret nødvendigheden af ekkokardiografi ved sternalfrakturer.1 Derfor er en anbefaling af rutinemæssig ekkokardiografi af begrænset værdi.

Diagnosticering af myokardiekontusion hos traumepatienter på skadestuen er stadig en udfordring, og de mest avancerede diagnostiske tests er dyre og utilgængelige under de nuværende alvorlige forhold i Iran. Denne undersøgelse forsøgte at tilvejebringe den passende diagnostiske algoritme og trinene til at eliminere mange af usikkerhederne i forbindelse med behandlingen af sådanne patienter.

Problemformulering

Baseret på prævalensen af traumer i bysamfund og manglen på specifikke test til diagnosticering af kontusion og myokardiekontusion besluttede vi at foreslå en trinvis diagnostisk logik som en retningslinje, der ville reducere unødvendige diagnostiske omkostninger og langtidsindlæggelser for traumepatienter. Vi bør udtænke en sikker protokol, der er hensigtsmæssig til håndtering af patienter med mistanke om myokardiekontusioner, der henvises til centre med forskellige niveauer af faciliteter, især i områder med begrænsede ressourcer.

Proces

Der findes ingen entydig tilgang til diagnosticering af myokardiekontusion, og den eneste afgørende test er obduktion. Derfor foreslår vi en passende fremgangsmåde ud fra analysen af en række artikler, og vi tilbyder en rimelig og overkommelig retningslinje baseret på tilgængelige statistiske data og videnskabelig dokumentation. Der blev foretaget en edb-søgning i MEDLINE ved hjælp af PubMed-grænsefladen. Der blev søgt efter engelsksprogede citater for myokardiekontusion fra 1977 til 2012 ved hjælp af den primære søgestrategi: (Myocardial Contusion) AND (Blunt Chest Trauma). Der blev udvalgt artikler fra fælles forskningscentre for kardiologi og kardiovaskulær kirurgi. De relaterede artikler i PubMed blev også udvalgt og anvendt til at identificere de artikler, der lignede den primære strategi. Ud af de 104 artikler, der blev genkendt ved hjælp af disse to metoder, blev 33 bekræftet for myokardiekontusion efter stumpt brysttraume. Hver artikel blev gennemgået af 2 af vores forfattere i arbejdsgruppen. Data blev indsamlet, og der blev opnået konsensus om den endelige udtalelse og anbefalinger i forhold til denne retningslinje.

Spørgsmål, der skal behandles

De vigtigste spørgsmål i forbindelse med behandling af traumepatienter er:

1. Hvad skal man gøre med patienter, der mistænkes for at have myokardiekontusion?

2. Hvad er det første skridt i behandlingen af patienter, der mistænkes for at have en myokardiekontusion?

3. Hvilke skridt følger normale testresultater og unormale resultater?

4. Hvor lang tid er det nødvendigt med et hospitalsophold, og hvilke patienter er egnede til at blive udskrevet?

5. Er der behov for yderligere foranstaltninger efter udskrivelsen?

6. Hvilke betydelige thoraxtraumapatienter skal opereres?

En logistisk tilgang til behandling af patienter med mistanke om myokardiekontusion kunne forklares ved at besvare et par centrale spørgsmål:

1. Hvilke patienter mistænkes for at have en myokardiekontusionsskade (MCI) efter stumpt thorakalt traume (BTT)?5, 11

MCI er en ualmindelig bivirkning af BTT og skyldes normalt en bilulykke eller en ulykke forårsaget af et pludseligt tab af hastighed, hvilket kaldes en decelerationsskade. Den kan også skyldes et direkte slag mod brystet.

Den nøjagtige incidens af MCI efter BTT er ukendt, men en undersøgelse har rapporteret den til at være mellem 8 % og 71 %.11 En sikker diagnose kan kun opnås ved direkte visning ved obduktion. Der kræves stærk mistanke for at diagnosticere MCI. Patienter, der udsættes for et betydeligt thorakalt traume, er modtagelige for MCI. I disse situationer omfatter et betydeligt traume flere ribbenfrakturer, hæmothorax, lungekontusion og intrathorakale karskader. Patienter med disse skader har 13 % risiko for stump myokardiekontusion. De kan også opleve smerter som angina og infarkt, som ikke reduceres med smertestillende midler. Patienterne kan have åndenød; undersøgelsen bør derfor være uspecifik. De kan have flail chest, ømhed i brystvæggen, dysrytmier eller ektopisk slag eller sinustakykardi. Nogle gange har de ingen almindelige symptomer. Det skal bemærkes, at en brystbensfraktur ikke nødvendigvis er tegn på en betydelig skade. Derfor er patientens symptomer og en fysisk undersøgelse ikke specifikke for diagnosticering af MCI. På grundlag af mekanismen for traumaets alvorlighed bør der iværksættes passende diagnostiske foranstaltninger.

2. Hvad er en rimelig og hensigtsmæssig diagnostisk foranstaltning for en patient, der mistænkes for at have MCI?

Baseret på forsøg foretaget på sådanne patienter er klasse I-anbefalingen 12-kredsløbs-EKG. Det skal bemærkes, at et højre EKG (V4R) tilpasset højre ventrikel (RV) og et EKG med begrænsede afledninger ikke er nyttigt; følgelig er 12-lednings-EKG det første skridt for en patient, der mistænkes for at have MCI.12, 13

EKG er en følsom metode og den bedste enkeltprædiktor for MCI. Faktisk vil mellem 40 % og 83 % af MCI-patienterne have et unormalt EKG. Den maksimale abnormitet, som vil være synlig i et EKG, er arytmi, som generelt ses inden for de første 24-48 timer. Ventrikelflimmer er den hyppigste dødsårsag. Venstre ventrikel (LV) kontusion vil være til stede som en abnormitet i ST-T og patologiske Q-bølger. Atrieflimren er forbundet med dårlige resultater. Højre bundgrenblok er almindeligt forekommende. Der ses også førstegrads atrioventrikulær blok (AV-blok), venstre grenblok, hemiblokke og tredjegrads AV-blok.

Der er desværre ikke nogen sammenhæng mellem sværhedsgraden af kontusion og arytmi, og de EKG-ændringer, der er forbundet med virkningerne af traumer, er svage.6, 14

Nogle undersøgelser har vist, at måling af troponinniveauer er nyttig som screening før et EKG.15-18 Hos en patient, der mistænkes for at have MCI, vil man kunne afgøre ved at vurdere troponinniveauer og et EKG:

1. Hvis EKG’et er normalt, og troponinprøven er negativ, er MCI næsten udelukket, og hvis patienten er stabil, kan han udskrives.

2. Hvis det indledende EKG er unormalt, anbefales 24-48 timers overvågning. For at øge følsomheden er det bedre at sammenligne et andet EKG med det foregående.

3. Hvis det første EKG er unormalt, og troponintesten er positiv, er det næste diagnostiske skridt påkrævet. Det mest hensigtsmæssige og omkostningseffektive trin er ekkokardiografi (klasse II-anbefalinger).5, 6

Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) er mere følsom end transthorakal ekkokardiografi (TTE), fordi det ikke er nødvendigt at holde den rette stilling (i modsætning til TTE), men den thorakale aorta ses ikke, og 90 % af aortarupturerne forekommer i isthmus, som illustrerer rupturen godt. RV-udstrømningskanalen kan ikke ses med TTE, men den kan påvises med TEE. TTE har ikke en god korrelation med EKG og enzymtest. Ekkokardiografi er rimelig og nødvendig under følgende betingelser:

1. Når det indledende EKG er unormalt, og troponintesten er positiv.

2. Når en traumepatient er i chok, og ikke-kardiale årsager er afvist.

3. Når hæmodynamisk ustabilitet eller arytmi ses i EKG’et. Hvis TTE ikke hjælper, og der er mistanke om kardiale årsager, anbefales TEE.5, 6, 19-22

Det er værd at bemærke, at sternumfraktur ikke er ensbetydende med MCI, og overvågning er ikke nødvendig i tilfælde af et normalt EKG og negativ troponintest. Hvis røntgenbillede af brystet, EKG og troponinniveau er normale, kan patienten udskrives.

I en retrospektiv undersøgelse havde 67 ud af 100 patienter isolerede sternumfrakturer, og på baggrund af unormale EKG-resultater blev MCI rapporteret til 4 %.23 Derfor anbefales ekkokardiografi ikke ved isoleret sternumfraktur.23

Sandsynligheden for disse lidelser kan ses ved ekkokardiografi. Følgelig kan de efterfølgende behandlingstrin bestemmes på grundlag af følgende observerbare forringelser hos MCI-patienter:

1. Angiografi er nødvendig, når der ses en vægbevægelsesafvigelse og nedsat ejektionsfraktion i et ekkokardiogram med en EKG-afvigelse.

2. Når der er betydelig effusion og tamponade, der kræver indgreb og operation.

3. Hvis der i ekkokardiogrammet ses betydelig hjerteklapsygdom og LV-dysfunktion, der kræver øjeblikkelig operation.

4. Ved akut forværring af hjertefunktionen efter traume er normal angiografisk behandling med positivt inotrope og intra-aortisk ballonpumpe vigtig.

5. Rupturstruktur afgøres ud fra sværhedsgraden af synlige abnormiteter som ventrikelseptum, ventrikelaneurisme og aortafistel til hjertekamre.6

En lille procentdel af MCI-patienter med myokardieinfarktsymptomer vil henvise til hospitalet. De fleste af dem er ikke egentlige koronarstenoser og vil vise ST-forandringer 5-7 dage efter traume. Disse patienter kræver absolut angiografi, men har ofte normal koronar aktivitet. Årsagen til, at disse patienter får et myokardieinfarkt, kan være en in-situ-trombose eller en dissektion. Hvis de ikke er udelukket fra at tage antikoagulantia, kan der udføres perkutan koronar intervention.

3. Under hvilke betingelser er en nuklear undersøgelse rimelig?

Myokardperfusion ved hjælp af TC99 kan påvise en reduktion i myokardperfusionen, men det anbefales ikke til diagnosticering af MCI og er ikke rimeligt til rutinemæssig brug.

Myokardperfusion med thallium er nyttig til evaluering af venstre ventrikel (LV), men på grund af højre ventrikel (RV) position har højre ventrikel (RV) kontusion fordoblet LV.24-27 Nogle undersøgelser har vist, at scanning ikke er nyttig til undersøgelse af MCI.24-27

4. Er undersøgelsen af myokardiets metabolisme med positronemissionstomografi (PET) værdifuld i forbindelse med traumer?28, 29

Metabolismen kan evalueres med PET og SPECT-perfusion (single-photon emission computertomografi), hvis ekkokardiografi- og EKG-resultaterne er unormale, og koronarangiografien er normal. Hvis perfusions- og metaboliske defekter passer sammen, vil der blive stillet en infarktdiagnose. Den første rapport om anvendelse af PET-metabolisme hos en 45-årig, der var mistænkt for at have myokardieinfarkt, blev diskuteret i en undersøgelse af Pai M. et al.29

I dag er PET med fluor-18 (18F-FDG) den bedste metode til at vurdere myokardiets levedygtighed, selv om den ikke anbefales til rutinemæssig brug.

Hvis evidensen ikke er tilstrækkelig hos en person, der mistænkes for at have MCI, er det i anbefalingerne i klasse III, og følgende punkter er nyttige:

1. Rutinemæssige troponinkontroller for alle traumepatienter og en seriel kontrol i tilfælde af abnormitet anbefales. (Optimalt tidspunkt for kontrol er ikke nævnt.)

2. Hvis en patient med normal ekkokardiografi, CT-scanning eller hjerte-magnetresonans-billeddannelse er angiografi eller lægemiddelbehandling ikke nyttig.

3. Kirurgi er fornuftigt med overvågning og brug af et pulmonalarteriekateter30 (Swan Ganz) hos ældre patienter med hjertesygdom og ustabile tilstande i forbindelse med et unormalt EKG.

Sammenfattende er en ny algoritme til påvisning af MCI hos traumepatienter indlagt på traumeakutmodtagelsen vist i figur 1.