Reaktiv tilknytningsforstyrrelse (RAD) er en barndomsforstyrrelse, der er karakteriseret ved ekstremt uhensigtsmæssige sociale relationer på tværs af en række sociale interaktioner, som skal være til stede før 5-årsalderen (American Psychiatric Association, 2000). De observerede forstyrrelser i sociale interaktioner skal kunne tilskrives patogen omsorg, defineret som manglende opfyldelse af barnets grundlæggende følelsesmæssige og/eller fysiske behov og/eller fravær af en stabil omsorgsperson, som barnet kan knytte sig til. Ifølge Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) er RAD karakteriseret ved to undertyper: hæmmet og uhæmmet. I den hæmmede type har børn en tendens til at være følelsesmæssigt tilbagetrukne og usandsynligt tilbøjelige til at søge trøst eller opmærksomhed, selv fra kendte voksne. I den hæmningsløse type er børn tilbøjelige til at være overdrevent selvhævdende i deres sociale interaktioner og forlanger opmærksomhed eller hengivenhed fra enhver voksen i deres nærhed (herunder fremmede). Der er dog overraskende lidt arbejde, der har undersøgt nytten af behandlinger for denne forstyrrelse. Formålet med den aktuelle rapport er at bruge data fra den vellykkede behandling af et barn med RAD til at anspore forskere til at gennemføre forskning for at identificere effektive behandlinger for denne lidelse.
Børn diagnosticeret med RAD synes at udvise betydeligt flere adfærdsmæssige problemer og psykosociale problemer end børn uden RAD. Selv om RAD har fået lidt empirisk opmærksomhed, har forskning vist, at børn med RAD scorer betydeligt højere end børn uden RAD på følgende dimensioner: generelle adfærdsproblemer, sociale problemer, tilbagetrækning, somatiske klager, angst/depression, tankeproblemer, opmærksomhedsproblemer, kriminel adfærd, aggressiv adfærd, mangel på empati og overdreven selvkontrol (Kay Hall & Geher, 2003), og RAD-symptomer er forbundet med højere grad af hyperaktivitet og andre adfærdsmæssige og følelsesmæssige problemer (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Kliniske casestudier tyder på, at RAD også er forbundet med underskud i sociale relationer, forsinket udvikling af sprog og motoriske færdigheder, manglende tilegnelse af alderssvarende selvomsorgsfærdigheder, problematisk spiseadfærd (f.eks. ædeflip), følelsesmæssig labilitet, problemer med opmærksomhed og koncentration, impulsivitet og oppositionel adfærd (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994). Endvidere udviser børn, der oplever patogen omsorg (et symptom på RAD), en lang række uhensigtsmæssige adfærdsformer, herunder hyperseksualitet, impulsivitet, hyperaktivitet, udviklingsforsinkelser, sproglige forstyrrelser, selvmords- og drabsideer, hamstring/gorgering af mad samt adfærdsproblemer såsom tyveri, løgn, ødelæggelse af ejendom, ildspåsættelse og grusomhed mod dyr (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996).
På trods af de adfærdsmæssige og følelsesmæssige problemer, der er forbundet med RAD, mangler der epidemiologiske data om RAD-prævalens. Størstedelen af det arbejde, der har undersøgt omfanget af RAD, har undersøgt, om børn i plejefamilier er i særlig risiko for RAD-symptomatologi. Nye data tyder på, at disse børn rent faktisk udviser større forekomst af RAD-symptomer end børn, der ikke er i plejefamilier (Millward et al., 2006). Desuden synes ca. 35-45 % af mishandlede børn i plejefamilier at have klinisk betydningsfulde RAD-symptomer (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah et al., 2004). Som det antydes af lidelsens navn, menes RAD at være et resultat af forstyrrede tilknytninger til primære omsorgspersoner, der skyldes patogen pleje. Ifølge tilknytningsteorien (Bowlby, 1978) danner et barn en tilknytning til en primær omsorgsperson, der begynder i spædbarnsalderen som en funktion af barnets behov for beskyttelse, omsorg og trøst. Problematiske tilknytninger kan fungere som risikofaktorer for senere problemer såsom eksternaliserende problemadfærd (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). I betragtning af de høje satser for RAD-symptomer blandt børn, der har oplevet suboptimal pleje (f.eks. nogle børn i plejefamilier), kunne behandlinger, der sigter mod at forbedre RAD-symptomatologien og den tilknyttede svækkelse, reducere lidelsen blandt en hel del børn.
Eksisterende behandlinger for RAD har tendens til at være tilknytningsbaserede terapier. Den måske mest omtalte af disse behandlinger er fastholdelsesterapi, også kendt som rebirthing eller raserireduktionsterapi. Som beskrevet af Hanson og Spratt (2000) er disse terapier baseret på den forudsætning, at RAD’s adfærdsmæssige træk er en konsekvens af undertrykt vrede, der er oplevet af børn, som har oplevet patogen omsorg. Terapierne omfattede således langvarig fastholdelse af barnet og udsættelse af barnet for skadelige stimuli (f.eks. kildren, prikken, prikken, banke, råben), indtil barnets forsøg på at undslippe de skadelige stimuli er ophørt. På dette tidspunkt overgives barnet til den person, der tager sig af barnet, for at det kan blive knyttet til det. Sund tilknytning menes at kunne opstå på dette tidspunkt, da barnets vrede er blevet frigjort i løbet af fastholdelses- og skadelige stimuli-delen af behandlingen.
Der er kun foretaget lidt forskning, der har undersøgt, om fastholdelsesterapier er effektive til behandling af RAD. Faktisk kender vi kun til ét offentliggjort forsøg med fastholdelsesterapi til børn med tilknytningsvanskeligheder (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). Effektiviteten af fastholdelsesterapi blev undersøgt i en stikprøve af børn, hvis plejeforældre kontaktede en tilknytningsklinik. De børn, der kom i betragtning, udviste både aggressiv adfærd og vanskeligheder med at knytte sig til plejeforældrene. Deltagerne i betingelserne for fastholdelsesterapi bestod af familier, der var villige til at deltage i fastholdelsesterapi. Sammenligningsgruppen bestod af familier, der valgte ikke at deltage i fastholdelsesterapi af grunde som tidsmæssige og/eller økonomiske begrænsninger og manglende interesse for behandling. Børn, der modtog fastholdelsesterapi, udviste et signifikant fald i aggressiv og kriminel adfærd i forhold til børn, der ikke deltog i fastholdelsesterapi. Der er dog flere begrænsninger i denne undersøgelse, som gør det vanskeligt at foretage fortolkninger. Den måske mest bemærkelsesværdige begrænsning er, at deltagerne ikke blev tilfældigt fordelt på behandlingsbetingelser. Dette er problematisk, da der kan være meget betydningsfulde forskelle mellem de familier, der var villige og i stand til at deltage i holdingterapi, og de familier, der ikke deltog, i forhold til de familier, der ikke deltog. Da sammenligningsgruppen f.eks. omfattede mindst nogle af de pårørende, der ikke havde tid eller økonomiske ressourcer til behandling, kan de pårørende, der deltog i den aktive behandling, have haft mere tid til at tilbringe med børnene uden for behandlingen. At tilbringe tid med børn uden for behandlingen kan have ført til øget tilknytning til omsorgspersoner og i det mindste delvist forklaret de observerede gevinster.
Ud over den manglende empiriske støtte til tilknytningsterapier som f.eks. holding- og rebirthingterapier til RAD advarer adskillige fagfolk inden for mental sundhed og faglige selskaber mod brugen af disse terapier (f.eks, Barth, Crea, John, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin et al., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). Der advares mod brugen af behandlinger af holding-typen af flere grunde. Der er f.eks. sket fysiske skader og endog dødsfald hos nogle børn, der har gennemgået holdingterapier (se Chaffin et al., 2006). Desuden er det tvivlsomt, om det rent faktisk er gavnligt at slippe vreden løs. Faktisk tyder empiriske beviser på, at det faktisk kan øge vreden og aggressionen at give afløb for vrede (Bushman, 2002). En anden kritik af holdingterapier er, at fordi børn med RAD har en tendens til at have alvorlige misbrugs- eller forsømmelseshistorier, kan holdingterapier forevige det traume, som disse børn har oplevet (Hanson & Spratt, 2000). Kritikpunkter som disse, kombineret med manglen på empirisk arbejde, der understøtter effektiviteten af fastholdelsesterapier, tyder på, at der er behov for alternative behandlinger for RAD.
Og selv om fastholdelsesterapier er den mest populære og kontroversielle af tilknytningsterapierne, er der udviklet andre tilknytningsbaserede terapeutiske teknikker til børn med tilknytningsvanskeligheder (f.eks. legeterapi, kunstterapi). Vi kender dog til dato ikke til nogen randomiserede kliniske forsøg (RCT’er), der er designet til at evaluere nytten af en behandling, der specifikt er rettet mod RAD. Faktisk blev den eneste RCT, som vi har kendskab til på dette område, designet til at evaluere nytten af en intervention, der havde til formål at forebygge langsigtede adfærdsproblemer hos plejebørn, en gruppe med særlig risiko for RAD-symptomatologi (Boris et al., 1998; Millward et al., 2006; Zeanah et al., 2004). Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC; Dozier et al., 2006), en 10-sessions manualiseret intervention for plejeforældre af små børn, er rettet mod adfærdsmæssig, følelsesmæssig og fysiologisk dysregulering, der kan opstå som følge af mishandling. Ved 1-måneders opfølgning udviste småbørn og spædbørn i ABC-gruppen lavere kortisolniveauer og færre forældrerapporterede adfærdsproblemer blandt småbørn (men ikke spædbørn) i forhold til deltagere i uddannelseskontrolgruppen. Selv om det er lovende, er det endnu uklart, om denne intervention ville være effektiv med spædbørn og børn med RAD, da denne undersøgelse ikke vurderede RAD-symptomatologi. Selv om spædbørn og børn i denne undersøgelse blev anset for at være i risiko for at udvikle forstyrrelser i reguleringsadfærd og relationsdannelse, blev de faktisk ikke rapporteret til at have nogen psykologiske diagnoser eller problematisk adfærd (f.eks. modstand, trods eller aggression). Desuden tog denne intervention ikke direkte fat på aggressiv og vred adfærd (almindelige korrelater til RAD), hvilket yderligere begrænser generaliserbarheden af disse resultater til behandling af RAD. Endelig, i betragtning af at børnene i denne undersøgelse var mellem 20 og 60 måneder gamle, er der fortsat ingen kendte empirisk understøttede behandlinger for ældre børn og unge med RAD.
I mangel af empirisk understøttede behandlinger for RAD kan det være en fornuftig tilgang at undersøge nytten af behandlinger, der er dokumenteret effektive til behandling af lidelser med lignende symptomer og korrelater (og som ikke forårsager skade). Flere behandlinger har vist sig at være effektive til at reducere mange adfærdsmæssige problemer. For eksempel er forældretræningsprogrammer såsom Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), Behavior Management Training (BMT; Barkley, 1997) og Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003) empirisk baserede behandlinger, der primært fokuserer på at hjælpe forældre med at forbedre kvaliteten af interaktionerne med deres barn, kommunikere adfærdsmæssige forventninger klart og give passende konsekvenser for barnets adfærd. BMT syntes særlig relevant for behandlingen af det barn, der blev præsenteret i denne casestudie, i betragtning af behandlingens alderstilpassethed (f.eks. er PCIT rettet mod børn i førskolealderen) og anvendelighed med individuelle klienter (f.eks, de utrolige år er generelt gruppebaseret).
BMT (Barkley, 1997) består af et 10-sessions manualiseret behandlingsprogram for omsorgspersoner for børn i skolealderen med adfærdsproblemer som f.eks. trods, aggression og problemer med opmærksomhed og koncentration (dvs. problemer, der almindeligvis ses i RAD). BMT er designet til at give omsorgspersoner psykoedukation om dårlig opførsel i barndommen samt til at instruere omsorgspersoner i forældrefærdigheder, som de kan bruge til at øge eftergivenhed, mindske forstyrrende adfærd, etablere ordentlige disciplinære systemer og forbedre skoleadfærd med et hjemmebaseret belønningssystem. BMT har vist sig at være effektiv til at reducere problematisk adfærd hos børn mellem 6 og 11 år (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, DuPaul, & Guevremont, 1993). BMT er også forbundet med færre for tidlige opsigelser blandt omsorgspersoner i forhold til andre behandlinger til træning af omsorgspersoner (f.eks. problemløsende kommunikationstræning), der har til formål at reducere problemadfærd hos børn (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Desuden er der ikke blevet dokumenteret nogen rapporter om skadelige resultater for børn, der deltager i BMT. I betragtning af at børn med RAD ofte udviser oppositionel og aggressiv adfærd (Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006), følger det heraf, at BMT kan vise sig at være en effektiv behandling af RAD. Desuden omfatter BMT komponenter, der i en nyere metaanalyse er identificeret som værende forbundet med bedre resultater blandt tilknytningsbaserede terapier, herunder at være tidsbegrænset, målrettet, adfærdsorienteret og bekymret over forældrenes deltagelse (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Foreløbige resultater fra et casestudie af en patient, der modtager behandling for RAD, leveres for at illustrere den potentielle nytteværdi af denne behandling til reduktion af RAD-symptomer og tilknyttede forringelser.