HISTORISK PERSPEKTIV
Konkussion har været forbundet med en række definitioner, der generelt fokuserer på arten af de medicinske tegn og symptomer, der er til stede på skadestidspunktet. Hjernerystelse er blevet beskrevet som et klinisk syndrom, der er karakteriseret ved umiddelbar og forbigående posttraumatisk svækkelse af neurale funktioner, såsom bevidsthedsforstyrrelser eller forstyrrelser af synet eller ligevægten, og andre tegn og symptomer som følge af involvering af hjernestammen.3 Denne tilgang omfatter den klassiske “ding”, der er forbundet med hovedskader i forbindelse med sport. Nogle forfattere har anført, at hjernerystelse skal være forbundet med et bevidsthedstab, enten på kort eller lang sigt. Hjernerystelse er blevet defineret som en “traumeinduceret ændring af den mentale tilstand, der kan eller ikke kan medføre tab af bevidsthed”.4,5 Hvis man spurgte offentligheden, ville den sandsynligvis forbinde hjernerystelse med boksning, fodbold og ishockey og ville ikke betragte skaden som et reelt problem for andre sportsgrene. Denne opfattelse hænger højst sandsynligt sammen med boksningens, fodboldens og ishockeyens synlighed på professionelt niveau. Den nuværende opfattelse blandt idrætsmedicinere er, at hjernerystelser forekommer i alle sportsgrene, men med varierende hyppighed. I virkeligheden har hjernerystelser altid været en del af konkurrencesport.
Undersøgelsen af Gerberich et al6 , der blev offentliggjort i 1983, var en af de første bredt citerede artikler, der omhandlede hjernerystelser i high school-fodbold, og den omfattede årene 1978-1982. De fandt, at 20 % af de rapporterede skader i high school-fodbold var hjernerystelser, og at 14 % af de high school-fodboldspillere, der indgik i deres undersøgelse, rapporterede en historie med hjernerystelse i forbindelse med bevidsthedstab. Ud fra dette arbejde har andre forfattere anslået en hyppighed på 200 000 hjernerystelser om året i high school-fodbold. Det er vigtigt at overveje perioden for dataindsamlingen i denne artikel. I begyndelsen af 1970’erne blev der lagt vægt på brugen af hovedet og ansigtsmasken som de første kontaktpunkter i forbindelse med blokering og tackling. Der blev dokumenteret risici forbundet med denne teknik, og i 1976 forbød National Federation of State High School Associations Football Rules Committee brugen af ansigtsmasken som det første kontaktpunkt. De spillere, der blev undersøgt af Gerberich et al.6 , havde deltaget før dette forbud. Desuden bar fodboldspillere i 1970’erne en række forskellige hjelme, som ikke længere er i brug eller fremstilles. Derfor afspejler disse data måske ikke nøjagtigt problemets omfang for nutidens high school-fodboldspillere.
I begyndelsen af 1980’erne tog diskussionen om hjernerystelse et kæmpe spring fremad med arbejdet af Rimel et al7 og Barth et al.8 Deres forskningsindsats identificerede neuropsykologiske virkninger i forbindelse med skaden. I løbet af det efterfølgende årti blomstrede en stor diskussion blandt medlemmer af det neurovidenskabelige samfund om beskrivelse, klassificering og håndtering af hjernerystelser og retningslinjer for tilbagevenden til konkurrence efter hjernerystelse.4,5,9-12 Efterhånden som det medicinske samfund lærte mere om hjernerystelsens naturlige historie, blev betydningen af skaden, uanset sport, anerkendt.
Diskussionen om hjernerystelser i forbindelse med sport fik meget lidt opmærksomhed indtil begyndelsen af 1990’erne. Medierne og fans fostrede en øget bevidsthed om hjernerystelser i forbindelse med sport, da de fik kendskab til højt profilerede professionelle atleter, der tilskrev deres pensionering til gentagne hjernerystelser. Desuden blev der konstateret postcommotionelt syndrom hos spillere, der trak sig tilbage af andre årsager i månederne og årene efter deres skader. Som følge heraf tilføjer den nuværende forskning vedrørende identifikation, håndtering og langsigtede virkninger af hjernerystelser nye og spændende oplysninger til den professionelle viden, der er nødvendig for at reducere risikoen for skader.
I 1994 gennemførte National Athletic Trainers’ Association (NATA) Research and Education Foundation Mild Brain Injury Summit.13 Programmet samlede fagfolk fra neurokirurgi, neuropsykologi, neurologi, sportsmedicin og atletiktræning. Formålet var at undersøge den aktuelle viden om risikoen for hjernerystelse i forbindelse med sport. Panelmedlemmerne diskuterede definitionen af hjernerystelse og de forskellige typer af programmer, der er designet til at yde medicinsk behandling og håndtering af hjernerystelse, undersøgte status for eksisterende forskning og fremsatte anbefalinger til fremtidig forskning.13
I løbet af de sidste par år har et væld af artikler, artikler og symposier diskuteret hjernerystelse. En stor del af diskussionen har fokuseret på finjusteringer af de klassificerings- og håndteringssystemer, der blev identificeret i 1980’erne og begyndelsen af 1990’erne.5,10,14 Mange inden for lægevidenskaben og medierne har opfordret til at anvende den konsensuspraksismulighed, der er identificeret af American Academy of Neurology, men der er stadig ikke enighed om, hvilket klassificeringssystem for hjernerystelse der er det bedste.4 Et andet spørgsmål, der har været genstand for megen diskussion og har været i fokus for adskillige artikler og flere forskningsprojekter, er den rolle, som neuropsykologisk screening og opfølgning spiller som et redskab til håndtering af hjernerystelse. I de mange artikler er der en række fælles punkter samt fortsatte punkter, hvor der er uenighed, især med hensyn til klassificering og håndtering af skaden. Det er vigtigt for os at kunne integrere den nye viden om hjernerystelse med den hidtidige viden for at komme videre med hensyn til forebyggelse.
Et af de mest udfordrende spørgsmål, som læger og paramedicinere står over for, er identifikation af hjernerystelser. Det største problem med identifikation er de mange forskellige tegn og symptomer, der kan være til stede eller ej. For eksempel kan hovedpine, svimmelhed, kvalme eller hukommelsesforandringer være symptomer på hjernerystelse, eller de kan være symptomer på en anden skade. Skaden kan resultere i kort- eller langvarig bevidstløshed eller ingen bevidstløshed. De tegn og symptomer, der er til stede på skadestidspunktet, kan forsvinde meget hurtigt, eller de kan vare ved i lange perioder. I nogle sjældne tilfælde kan de første tegn og symptomer forsvinde og derefter dukke op igen med dramatiske konsekvenser. Nogle af de almindelige symptomer skyldes forskellige typer skader; svimmelhed kan f.eks. skyldes hjerneskade eller vestibulær skade (W. Meeuwisse, mundtlig meddelelse, 2000).
Når en hjernerystelse er blevet identificeret hos en spiller, er det berettiget med en professionel evaluering af klinikere, der er uddannet og ajourført i håndtering af hjernerystelse. Holdlæger og idrætstrænere må indse, at hjernerystelser forekommer i alle sportsgrene, og at selv om skaden måske er opstået i volleyball, er det lige så vigtigt at håndtere den korrekt, som hvis hjernerystelsen var opstået i fodbold.
Efter identifikation og håndtering af hjernerystelse bliver spørgsmålet om tilbagevenden til deltagelse det vigtigste. Hvor længe skal atleten vente med at vende tilbage til kollisionssport? Hvor længe skal han eller hun vente med at vende tilbage til ikke-kollisionsidræt? Hvad er risikoen for, at spilleren pådrager sig endnu en hjernerystelse? Og medfører denne anden skade større skader end den første? Hvordan kan spilleren være sikker på, at hjernen virkelig er “vendt tilbage til det normale”? Den aktuelle forskning fokuserer direkte på svarene på disse spørgsmål. Indtil denne forskning er afsluttet, bør klinikeren behandle spillere, der får hjernerystelser, på individuelt grundlag. Beslutninger om at vende tilbage til spillet bør baseres på de tegn og symptomer, der er forbundet med spillerens skade, og ikke blot grupperes i et af de mange nuværende klassifikations- og skadestyringssystemer. Blandt de nye værktøjer, som klinikerne får stillet til rådighed, er muligheden for at sammenligne baselineparametre for hjernefunktionen med de samme parametre efter en hjernerystelse. Forskningen på dette område er meget lovende og vil være et aktiv for håndteringen af hjernerystelser.15-18
Sponsorerne af sportsprogrammer har selv udfordringer, som de skal tage op. De skal udforme og vedligeholde skadesforebyggelsesprogrammer, der minimerer risikoen for skader, herunder hjernerystelser. De skal tage hensyn til sportens art og spillernes aktiviteter, når de træffer beslutninger, der påvirker skadesrisikomønstret. Specifikke områder, der kræver opmærksomhed, er faciliteter og udstyr, spillernes beskyttelsesudstyr og konkurrenceregler og -bestemmelser. Det er vigtigt at kombinere og anvende oplysninger fra medicin, programsponsorer, atletiktrænere, trænere og spillere for at forbedre spillersikkerheden.