FALSPRÆSENTATION
En 55-årig kvinde præsenterede sig med progressiv åndenød ved anstrengelse i løbet af den foregående uge. Hendes sygehistorie var signifikant for brystkræft diagnosticeret syv år tidligere (behandlet med mastektomi og kemoterapi), samt hypertension og refluksøsofagitis. Medicinforbruget omfattede ramipril, domperidon og omeprazol.
På skadestuen havde patienten en temperatur på 36,4 °C, et blodtryk på 110/75 mmHg, en hjertefrekvens på 120 slag/min og en respirationsfrekvens på 28 vejrtrækninger/min med en iltmætning på 90 % ved stueluft. Den jugularvenøse puls var forhøjet på 8 cm over sternalvinklen. Hendes hjertelyd var svag, men der var ingen tydelige galloprytmer, gnidninger eller mumler. Lungefelterne var klare ved auskultation, men var matte ved percussion ved baserne. Der blev ikke palperet nogen lymfadenopati i hoved og hals, i akillær- eller inguinalområdet. En abdominalundersøgelse viste ingen ascites og ingen forstørrelse af lever eller milt. Der var ingen tegn på perifere ødemer.
Blodprøver omfattede normal komplet blodtælling, elektrolytter, urinstof, kreatinin, internationalt normaliseret forhold og delvis tromboplastintid. Leverbiokemien var unormal med forhøjet aspartataminotransferase 128 U/L, alaninaminotransferase 79 U/L, gamma-glutamyltransferase 233 U/L, alkalisk fosfatase 130 U/L og konjugeret bilirubin på 28 mmol/L. Mens hun stadig var på skadestuen, faldt hendes iltmætning til 84 % på trods af brug af 100 % inspireret ilt. En arteriel blodgas, der blev foretaget kort efter, viste en pH på 7,39, et partialtryk (Pa) af CO2 på 35 mmHg, PaO2 på 57 mmHg og bikarbonat på 20 mmol/L. Den alveolære-arterielle iltgradient var markant abnorm, nemlig 612 mmHg.
Et elektrokardiogram viste sinustakykardi med T-bølgeaffladning i afledninger V2 til V6 samt lav QRS-spænding. Et røntgenbillede af brystet viste bilateral pleuraeffusion, bibasilar atelektase og en forstørret hjertesilhuet (Figur 1). På grund af den dybe hypoxæmi blev der foretaget en computertomografi for at udelukke lungeemboli. Denne viste en stor perikardial effusion og en subsegmental lungeemboli, der involverede venstre øvre lob (Figur 2).
Brystrøntgen viser kardiomegali og bilateral pleuraergydelse
Computertomografisk scanning viser lungeemboli i den venstre subsegmentale pulmonalarterie (pile)
Patienten blev indlagt på intensivafdelingen. Der blev foretaget et ekkokardiogram for yderligere at karakterisere den effusion, der blev set på computertomografi, yderligere. Dette viste perikardtamponade med kollaps af højre ventrikel (figur 3). Det systoliske tryk i højre ventrikel blev anslået til 30 mmHg, og den systoliske funktion i højre ventrikel syntes at være bevaret. Ved pericardiocentese med nål blev der fjernet 600 ml hæmoragisk væske, og et pericardialt dræn blev efterladt på stedet. Forsigtig antikoagulation med intravenøs heparin blev påbegyndt den næste dag for lungeembolien.
Ekokardiografi viser tamponade med kollaps af højre ventrikel og venstre atrium (pilen angiver kompression af højre ventrikel)
På intensivafdelingen faldt patientens blodtryk til 90/50 mmHg, hvilket krævede augmentation med intravenøs dopamin. Hendes hypoxæmi forsvandt ikke som forventet, trods lindring af tamponaden og terapeutisk antikoagulation for lungeembolien i løbet af tre dage. Hendes PaO2 ved 65 % inspireret ilt var 65 mmHg. Hypoxæmien virkede ude af proportion med den konstaterede subsegmentale lungeemboli, især i mangel af pulmonal hypertension. Derfor blev der foretaget et transøsofagealt ekkokardiogram for at vurdere for tilstedeværelsen af en intrakardiel shunt. Dette afslørede bidirektionel strømning gennem en patent foramen ovale (PFO) (Figur 4) med højre-venstre shunt i systolen (forbundet med alvorlig global hypokinesi i højre ventrikel). Kraftig væskeadministration gjorde det muligt at afbryde intravenøs dopamin. På grund af vedvarende hypoxæmi blev PFO’en lukket perkutant med en Amplatzer-lukningsanordning (AGA Medical, USA) (Figur 5). Hendes hypoxæmi forsvandt, og hun blev succesfuldt afvænnet til tracheostomi og blev i sidste ende udskrevet fra hospitalet. Opfølgende ekkokardiografi en og tre måneder senere viste, at den højre ventrikelfunktion var genoprettet, og at der ikke var tegn på en shunt eller tilbagevendende signifikant effusion. Cytologi af perikardialvæsken afslørede adenokarcinomceller. Patientens onkolog blev bedt om at revurdere hendes brystkræft i lyset af disse fund. Der blev arrangeret warfarinbehandling i i alt tre måneder med ambulant opfølgning af internationalt normaliseret forhold.
Doppler ekkokardiografi, der viser højre-venstre shunting i systole (venstre) og venstre-højre shunting i diastole (højre). LA Venstre atrium; RA Højre atrium
Indsættelse af Amplatzer lukkeanordning (AGA Medical, USA) for en patent foramen ovale