Til redaktøren,
Intensivafdelinger er oversvømmet af COVID-19 ARDS-patienter i løbet af de sidste måneder, og der er rapporteret om øget dødelighed. Surviving Sepsis Campaign-COVID-19-retningslinjerne og, for nylig, American Thoracic Society (ATS) foreslog at behandle COVID-19 efter ARDSnet-protokollen . Der er dog et par spørgsmål, som vi gerne vil tage op vedrørende den respiratoriske strategi og væskeadministration. Interaktioner mellem hjerte og lunge kan spille en afgørende rolle, især i behandlingen af COVID-19 patienter.
I den største serie på næsten 1600 COVID-19 ICU-patienter var median PaO2/FiO2 160, og den anvendte median PEEP var 14 cmH2O . Det ser ud til, at PEEP blev indstillet i henhold til foruddefinerede kriterier (ARDSnet, SSC-COVID-19-retningslinjer, ATS-erklæring) . COVID-19 ARDS synes imidlertid ikke at være “typisk” . Hos patienter fra vores afdeling var medianen for statisk compliance 52 ml/cmH2O, og dette synes at være tilfældet hos de fleste intuberede patienter i Grækenland (compliance på 50-65 ml/cmH2O, anekdotiske rapporter) og i andre lande . Ιn vores patienter var den gennemsnitlige PaO2/FiO2-værdi 89. Hvis vi havde fulgt de foreslåede protokoller, skulle vi have anvendt en PEEP på 18 cmH2O. I modsætning hertil var en median PEEP på 8 cmH2O den “bedste” PEEP, vurderet ved at kombinere respiratoriske variabler (compliance, FRC, PaCO2) og hæmodynamik gennem ekkokardiografi (RV-funktion, SPAP gennem trikuspidal regurgitation). Forsøg med øget PEEP forværrede hæmodynamikken og øgede vasopressorer. I de fleste tilfælde blev væskeadministrationen besluttet under hensyntagen til inferior vena cava distensibilitetsindeks og pulstrykvariation (tidalvolumen fastsat til 8 ml/kg).
Det er velkendt, at når lungernes compliance er relativt normal, overføres selv mere end 50 % af det alveolære tryk til pleuratrykket. Relativt høj PEEP (i en ikke-rekrutterbar lunge) kan have en skadelig indvirkning på hæmodynamikken og forringe det venøse tilbageløb. Desuden øger anvendelse af høj PEEP, når det ikke er nødvendigt, unødvendigt det transpulmonale tryk og tvinger Wests zone 3-lungeregioner over i zone 2 og 1, hvilket fører til dødrumsventilation og øger pulmonal vaskulær modstand . Begge virkninger forværres hos hypovolæmiske patienter. Derfor er væskerestriktion måske ikke så anvendelig i SARS-COV-2 ARDS. Hypovolæmi og hæmodynamisk kompromittering hos hypertensive patienter kan bidrage til den observerede øgede dødelighed hos de patienter, der modtager diuretika som standardbehandling, da hæmodynamisk ustabilitet fører til organhypoperfusion og i sidste ende dødelig multiorgansvigt .
Det ser ud til, at vi hos de fleste SARS-CoV-2-patienter er nødt til at opgive ARDSnet-protokollen (høj-PEEP, lav-Vt). Point-of-care ekkokardiografi kan vejlede beslutningerne.