Diskussion
Abdominalsmerter hos unge kvinder kan udgøre et unikt diagnostisk dilemma. En grundig anamnese og fysisk undersøgelse, herunder en gynækologisk undersøgelse, er nøglen til at fastslå smerternes ætiologi. Differentialdiagnosen omfatter, men er ikke begrænset til akut appendicitis versus gynækologiske entiteter såsom ektopisk graviditet, endometriose, ovarietorsion eller bækkenbetændelse for at nævne nogle få, idet man skal huske på, at de kan være samtidige med akut appendicitis eller andre kirurgiske sygdomme.
Akut appendicitis har en livstidsrisiko på 7 % med en maksimal forekomst mellem 10 og 30 år og tegner sig for 27,5 % af de kirurgiske nødstilfælde . Den årlige forekomst i USA er 130.000 om året. Smerter i højre nedre kvadrant er den stærkeste indikator for akut blindtarmsbetændelse, på trods af den oprindelige periumbilikale placering, men dette kan variere med patientens anatomi, alder og graviditet. Anorexi, kvalme (90 %) og opkastning (75 %) er også til stede. Fysisk undersøgelse afslører sandsynligvis ømhed i højre nedre kvadrant ved McBurney-punktet, lokaliseret ømhed ved perkussion, vagthedsfornemmelse, positivt psoas-tegn, obturatortegn, Rovsing-tegn og/eller Dunphy-tegn. Leukocytose (>10000 pr. mm3) er til stede i 80 % af tilfældene; leukocytose alene har dog en lav specificitet. Et forhøjet WBC-tal i forbindelse med neutrofili og forhøjet C-reaktivt proteinniveau har derimod en sensitivitet på 97-100 %. Ultralyd (sensitivitet: 83 %) med en ikke-komprimerbar appendix > 6 cm i diameter og CT-scanninger (sensitivitet: 90 %), der identificerer periappendicale inflammatoriske forandringer, anvendes til at hjælpe med diagnosen . På histopatologi er akut blindtarmsbetændelse karakteriseret ved slimhindeulceration og transmuralt polymorft infiltrat ofte med mural nekrose og et serosalt inflammatorisk respons, hvilket er demonstreret på patologiafsnittet af vores patients appendiks (Figur 4) .
Endometriomer, også kendt som chokoladecyster eller endometrioid cyster, indeholder mørke rødlige, brune degenererede blodprodukter. De forekommer i de reproduktive år hos 17-44 % af alle kvinder med endometriose. Infertilitet og dysmenoré forekommer, da cysterne oftest findes i æggestokkene og sjældnere i anterior/posterior cul-de-sac, de uterosakrale ligamenter, uterus eller colon. Fysiske undersøgelsesresultater omfatter ømhed eller knuder i cul-de-sac eller uterosakrale ligamenter, smerter ved uterusbevægelse, forstørrede adnex-masser eller fiksering af adnexa eller uterus i en retrovert position. Røntgenbilleder kan vise forkalkede endometriomer i 10 % af tilfældene. Transvaginal US, CT og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan hjælpe med at stille diagnosen. På US vises 50% klassisk som en unilokulær cyste og sjældnere som en multilokuleret cyste, en cystisk-solid læsion (15%), en rent solid læsion (1%) eller en anekkoisk cyste (2%) hos postmenopausale patienter . Resultater på CT-scanninger viser et hypertæt fokus inde i en ovariecyste, som kan hjælpe med at skelne et endometriom fra andre bækkenmasser. På MRI havde veldefinerede markant hypointense foci med den cystiske læsion på T2-vægtet billede en sensitivitet på 93 %, men lav specificitet på 45 %, da andre typer af hæmoragiske cystiske adnexalæsioner, såsom funktionelle hæmoragiske ovariecyster, forekommer ens .
Ektopisk graviditet kan forekomme i æggelederen, cervix, ovariet eller abdomen med en incidens på 60.000 om året i USA . Ruptur af ektopisk graviditet er en medicinsk nødsituation og kan resultere i betydelige mave- eller bækkensmerter. Hos kvinder i den reproduktive alder hjælper urin- eller serumniveauet af β-human choriongonadotropin (β-hCG) og bækken-US til at stille diagnosen.
Bækkenbetændelse (PID) kan føre til endometritis, salpingitis, oophoritis, peritonitis, perihepatitis og tubo-ovarieabscess. PID har en incidens på 1.000.000 kvinder om året i USA. Almindelige fund omfatter vaginalt udflåd, urineringssymptomer, anamnese på PID, ømhed uden for højre nedre kvadrant, ømhed ved cervikal bevægelse og positiv urinanalyse . Ved bækkensonografi og CT-scanning identificeres fedtstrenge, endometrievæske, affaldsstoffer og utydelige vævsplaner .
Hæmorrhagiske corpus lutealcyster forekommer almindeligvis hos kvinder i den fødedygtige alder mellem dag 20-26 i menstruationscyklus eller i første trimester af graviditeten og er årsag til hospitalsindlæggelser hos 4 % af kvinderne før det fyldte 65. år. Sprængte cyster er forbundet med pludselig opståede unilaterale underlivssmerter, kvalme og opkastninger, vaginal blødning, svaghed, synkope og ømhed i skulderen. Ultralyd, CT og MRI kan identificere den hæmoragiske ovariecyste eller en adnexal masse forbundet med høj attenuation bækkenvæske, der repræsenterer hæmoperitoneum .
Ovariel torsion opstår, når ovariecyster eller neoplasmer, normalt ≥5 cm, vrider sig rundt om den vaskulære pedikel, hvilket kompromitterer blodgennemstrømningen og resulterer i iskæmi af ovariet, hvilket kan føre til nekrose, blødning eller peritonitis . Ovarietorsion er blevet anslået til at tegne sig for 2,7 % af de kirurgiske nødsituationer. Fysisk undersøgelse kan afsløre en palperbar adnexal masse . Farvedopplersonografi identificerer kompromitteret blodgennemstrømning, og behandlingen er altid kirurgisk detorsion.
Appendiceal endometriose forekommer som en separat enhed med en incidens mellem 0,054 % og 0,8 % . Den kan præsentere symptomer svarende til akut blindtarmsbetændelse, endometriose, melena, nedre gastrointestinal blødning, cecal intussusception og perforation . Nogle patienter har vist sig at have samtidig blindtarmpatologi . Selv om der ikke findes nogen aktuelle retningslinjer for blindtarmsoperation hos patienter med endometriose, kan blindtarmsoperation overvejes som en del af den kirurgiske behandling ved endometriose for at undgå fejldiagnoser i fremtiden.