DISKUSSION
Fordelingen af TCR γ- og β-kæde genomlægninger og de positive reaktioner for CD3, CD4, CD5, CD8 og CD45RO tyder på, at denne tumor er et T-celle lymfom. Positiviteten for CD20 i denne tumor repræsenterer en aberrerende immunfænotype, men det er ikke et B-celle lymfom, som det fremgår af den negative immunoglobulin heavy chain genrearrangement og fraværet af andre B-celle markører, såsom CD79a og PAX5. De negative reaktioner for TdT og CD10 udelukker et forstadie til T-celle lymfom. Selv om nogle af tumorcellerne udtrykte CD30, er tumorens morfologi og de negative reaktioner for ALK1, TIA-1 og granzym ikke til støtte for et anaplastisk storcellet lymfom. Fraværet af CD56-, TIA-1- og granzymreaktivitet udelukker et natural killer/T-celle lymfom.
Ekspression af CD20 er blevet rapporteret i både forstadie- og perifere T-celle lymfomer.1 Selv om det ikke er usædvanligt at se liniefortrolighed i forstadie-lymfoide neoplasmer,4,5 har ekspressionen af CD20 eller en anden B-cellemarkør, CD79a, i perifere T-celle lymfomer skabt en vis forvirring i forbindelse med identifikationen af lymfomer. Blakolmer et al. rapporterede om ekspression af CD79a i fire tilfælde og CD20 i ét tilfælde af T-celle lymfom.6 Disse forfattere konkluderede, at ekspression af CD79a og CD20 i T-celle lymfomer udelukker hinanden gensidigt. Der er imidlertid for nylig blevet rapporteret et tilfælde af perifert T-celle lymfom med coekspression af både CD20 og CD79a.4
Det største problem i disse undersøgelser er brugen af et lille panel af monoklonale antistoffer til immunofænotyping. Algino et al. udtrykte deres bekymring over brugen af CD5 og CD20 alene til analyse af lymfoproliferative lidelser, hvilket kan føre til forveksling mellem CD5-udtrykkende B-celle lymfom og CD20-udtrykkende T-celle lymfom.2 På samme måde kan brugen af en CD20-CD43 kombination føre til fejldiagnosticering af et CD20+ T-celle lymfom som et B-celle lymfom.1,3
“Inddragelse af CD19 i det flowcytometriske panel kan bidrage til at skelne et B-celle- fra et T-celle-lymfom”
For at undgå fejldiagnoser blev et stort immunohistokemisk panel foreslået af Blakolmer et al.6 Vi mener imidlertid, at flowcytometri er bedre end immunohistokemi til at identificere B-cellemarkørpositive T-celle lymfomer, fordi flowcytometri kan påvise en klar dobbelt farvning af B-celle- og T-cellemarkører. Intensiteten af CD20-fluorescensfarvning kan også hjælpe med at skelne mellem disse to enheder: CD20+ T-celler farves stærkt for CD5 og svagt for CD20, mens CD5+ B-celler viser stærk CD20-farvning og svag CD5-farvning.7 Desuden påvises CD19 ofte i B-celle lymfomer ved flowcytometri, men er ikke tilgængelig for immunohistokemi. Inddragelse af CD19 i det flowcytometriske panel kan være med til at skelne et B-celle- fra et T-celle-lymfom.
Take home messages
-
Sjældne tilfælde af CD20+ T-celle lymfom kan forveksles med T-cellemarkør-positive B-celle lymfomer, hvilket skaber diagnostiske problemer, med deraf følgende kliniske implikationer
-
Vi beskriver et unikt tilfælde af nodalt CD20+ T-celle lymfom med samtidig kutan og subkutan involvering, hvor både de nodale og kutane tumorer havde identiske monoklonale bånd i T-celle receptor rearrangement assay
-
Hvorimod, CD20 blev ikke udtrykt i hudlæsionen, således at dette antigen muligvis ikke er en integreret del af tumorens immunofænotype og sandsynligvis ikke spiller en vigtig rolle for dens kliniske forløb
-
For at undgå fejldiagnosticering, er flowcytometri at foretrække frem for immunohistokemi, og der bør anvendes et stort panel af antistoffer
Fraværet af CD20 i den kutane læsion hos vores patient kan betyde, at CD20 ikke er en integreret del af denne tumor. Tilsvarende rapporterede Blakolmer et al., at CD79a blev negativ i den anden biopsi af to patienter med CD79a+ T-celle lymfom.6 Disse forfattere foreslog, at den ukonstante reaktivitet af CD79a kunne indikere krydsreaktivitet med en ukendt epitop(er). Da CD20 var positiv på endothelceller, makrofager og epithelceller i en undersøgelse, kunne CD20-reaktionen også være en uspecifik binding af T-celler.8 På trods af tilstedeværelsen af en lille population af CD20+ T-celler hos raske donorer3,7 taler CD20’s ustabilitet i Tcelletumorer ikke til fordel for en malign transformation af denne population til lymfom.
Takami et al foreslog, at CD20 kunne være en aktiveringsmarkør for T-celler, fordi CD20+ T-cellerne hos deres patient udtrykte flere aktiveringsantigener, og T-celler fra abens lymfeknuder udtrykte svagt CD20 efter in vitro-aktivering.5 Derfor kunne udtrykket af CD20 i T-celle lymfom være et resultat af T-celleaktivering. Denne hypotese kan forklare, hvorfor farvning for CD20 er fraværende i den kutane læsion hos vores patient. Echeverri et al mente, at stabiliteten af et antigen er relateret til dets biologi og funktion.10 I denne sammenhæng spiller B-cellemarkørerne i et T-celle lymfom sandsynligvis ikke en vigtig rolle for tumorens adfærd.
Alternativt kunne udtrykket af CD20 i et væv, men ikke i et andet, repræsentere klonal evolution, uspecifik farvning eller tab af CD20 perifert. Under alle omstændigheder er CD20+ T-celle lymfom måske ikke en reel enhed. Et korrekt svar afventer imidlertid yderligere kliniske undersøgelser.