DEN BESLUTNING OM AT ANBEFALLE ART
First-line terapier og ART. Klinikere kan etisk set kæmpe med beslutningen om, hvorvidt de skal anbefale ART sammen med de andre behandlingsmuligheder til deres patienter med PTSD i begyndelsen af behandlingsplanen eller først tilbyde ART, efter at patienterne har fejlet en første-linjebehandling. Overvej følgende: For PTSD findes der flere velafprøvede og effektive behandlinger (f.eks. CPT, PE, EMDR); patienter med PTSD har således en chance for at klare sig godt med en af disse andre behandlinger uden ART. Selv om ART sammenlignes positivt med disse andre behandlinger, er der endnu ingen langsigtede opfølgningsundersøgelser af ART, og historien har vist os, at der kan opstå medicinske fejl, når en behandling ordineres, før der er foretaget tilstrækkelige langsigtede undersøgelser. F.eks. er brugen af thalidomid for mange år siden stadig et paradigmatisk eksempel. Thalidomid blev først markedsført i 1957 som en mild sovepille, der var sikker selv for gravide kvinder, men i dyreforsøg under lægemidlets udviklingsfase blev der ikke undersøgt virkningerne af lægemidlet under graviditet. I 1960 blev thalidomid markedsført i 46 lande og havde et salg, der næsten svarede til salget af aspirin. I 1960’erne blev mange børn, der blev udsat for thalifomid i livmoderen, født med fokomelia som en bivirkning af lægemidlet, hvilket resulterede i forkortelse eller fravær af lemmer.13 Nogle behandlinger for følelsesmæssige sygdomme har også vist sig at være skadelige, hvilket berettiger vores nuværende skepsis over for nye behandlinger. Praksis med at skabe falske minder om incest hos patienter i et forsøg på at afdække barndomsminder om seksuelt misbrug; forsøg på at omvende patienter, der var homoseksuelle; og Double-bind-teorien – en teori om, at skizofreni skyldtes uopløselige kommunikationssvigt mellem et barn og dets forældre – er historiske eksempler på følelsesmæssig skade forårsaget af visse psykoterapimetoder.14-16
Der er gode grunde til at anbefale førstelinjebehandlinger for at beskytte patienter med PTSD i stedet for at vælge nye behandlinger, der synes at virke hurtigere. Tilsyneladende gavnlige nye behandlinger kan have skadelige bivirkninger, som endnu ikke er indlysende. Patienter med PTSD og depression kan føle sig håbløse og derfor mere sårbare, hvilket betyder, at de let kan acceptere enhver potentielt lovende behandling uden grundig overvejelse, hvis det betyder, at de kan få lindring af deres symptomer. Nogle klinikere vil derfor måske finde det klogt kun at tilbyde ART, hvis førstegangsbehandlinger har slået fejl. Når patienterne lider, kræver medfølelse imidlertid, at behandlerne giver dem lindring. Selv om visse lægemidler til behandling af kræft stadig ikke er fuldt ud afprøvet, kan behandleren f.eks. overveje at tilbyde patienten adgang til eksperimentel medicin, hvis standardmedicinen ikke virker for patienten. Med hensyn til PTSD-behandling kan det imidlertid være bedre for patienten at tilbyde ART sammen med de andre behandlinger lige fra starten og give patienten mulighed for at træffe en fuldt informeret beslutning om, hvilken behandling han eller hun foretrækker.
Anbefaling af ART, når det ikke er let tilgængeligt. Der kan være tilfælde, hvor en udbyder mener, at en patient med PTSD ville have gavn af ART, men ved, at der ikke er nogen klinikere i området, der er uddannet til at administrere ART. Klinikeren kan så etisk set sætte spørgsmålstegn ved, om han eller hun stadig bør anbefale behandlingen til patienten. Et almindeligt eksempel på dette er at fortælle en patient, at dialyse af nyrerne vil opretholde patientens liv, selv om klinikeren ved, at patienten ikke har råd til denne behandling. Den etisk foretrukne løsning i dette tilfælde ville være at give patienten denne information, selv om det kan gøre patientens følelsesmæssige smerte værre. Teorien bag denne beslutning er for det første, at patienten med denne viden kan føle sig styrket til at finde en måde at betale for dialysen på. For det andet respekterer klinikeren, selv om patienten ikke er i stand til at finde en måde at betale for behandlingen på, patientens autonomi ved at give patienten mulighed for i det mindste at forsøge. Med et lignende ræsonnement kunne udbydere overveje at fortælle patienterne om ART, selv om det ikke er let tilgængeligt i deres område, fordi dette kan give patienterne mulighed for at finde en måde at få adgang til ART på, hvis de ønsker det. Der findes flere offentliggjorte artikler, der beskriver ART tilstrækkeligt detaljeret, samt oplysninger om ART på internettet, som klinikere kan give deres patienter, så patienterne kan træffe fuldt informerede beslutninger om, hvorvidt de vil fortsætte med ART eller gennemgå en anden form for behandling.1,4,17,18
Patientens autonomi. Til tider kan klinikere etisk set kæmpe med, om de skal træffe en behandlingsbeslutning for en patient, som klinikeren mener er til det bedste, eller om de skal lade patienten træffe sine egne behandlingsbeslutninger. Mange etikere vil måske betragte det som uetisk og uacceptabelt paternalistisk at træffe beslutninger for patienterne i stedet for sammen med patienterne. På nuværende tidspunkt dikterer selv lovgivningen brugen af patient-autonome fremgangsmåder (bortset fra tilfælde, hvor patienten er i fare for at skade andre eller sig selv). Den tilgængelige evidens har indtil videre vist, at ART er mindst lige så effektiv som de nuværende førstelinjebehandlinger.2 Desuden har ART vist sig at kræve en relativt kort behandlingstid uden væsentlige negative bivirkninger.2 Derfor kan det være en rimelig og etisk tilgang at lade patienten selv bestemme, om han eller hun vil gennemgå ART frem for en anden form for behandling, når man planlægger patientens behandlingsforløb.
Der er en finesse i forhold til, hvad klinikere bør nævne, når de informerer patienterne om ART. For eksempel er patienterne, når de gennemgår ART, i kontrol og kan vælge, hvilket traume de ønsker at overvinde, uden at de behøver at fortælle terapeuten om det. ART har vist sig at give løsning og lindring af symptomer uden behov for at dele arten af patientens traume.2 Under ART-terapi kan patienten forestille sig en oplevelse af et tidligere traume og med stikord fra terapeuten skabe et nyt billede af dette minde i stedet uden at behøve at informere terapeuten om traumaets faktiske karakter. Rosenzweig mener, at den bedste kliniske praksis er at give patienten, og ikke terapeuten, mulighed for at træffe beslutningen om at dele detaljer vedrørende traumet. Dette gælder især, når man overvejer tidspunktet for behandling af sorg i forbindelse med traumer.
Når de diskuterer behandlingsmuligheder med patienterne, er det vigtigt for klinikere at huske på, at de ikke blot skal oplyse, hvad de ved om ART og de andre førstelinjebehandlinger for PTSD, og derefter overlade det til deres patienter at træffe behandlingsbeslutningen helt på egen hånd. Klinikere bør snarere drøfte hver enkelt behandlingsmulighed indgående med deres patienter og være omhyggelige med hensyn til hver enkelt patients individuelle behov. For eksempel er det en vigtig overvejelse, hvor meget tid patienten har til behandling. Desuden er det et spørgsmål, der bør drøftes med patienten, hvordan patienten vil føle sig ved at gennemgå en ny behandling, der tager mindre tid, men som har færre undersøgelser, sammenlignet med ældre behandlinger, der tager mere tid, men som har flere undersøgelser, før der træffes beslutning om den optimale behandlingsform. Det er terapeutens rolle at forklare, at der findes en ny terapi, og hvordan den virker, og derefter lade patienten vælge, om han/hun vil gennemgå den nye terapi eller en af de andre terapier.