Diskussion
Siden Edel i 1974 (2) foreslog TD-teknikken, er der blevet beskrevet forskellige metoder til at udtage et CTG med henblik på at mindske de postoperative komplikationer i patienternes donorsted (3-6,24). Man skal dog huske på, at enhver høstteknik skal give mulighed for at opnå et ideelt transplantat, der opfylder følgende egenskaber (8): give en passende størrelse i henhold til de kliniske krav, opnå tilfredsstillende resultater med hensyn til alveolærkamaugmentation eller dækning af gingival recessioner, være en teknik, der er nem og hurtig at udføre, og give patienten så lidt ubehag som muligt og så lidt postoperative komplikationer som muligt, idet der skabes et sår på donorstedet, der heler hurtigt.
Kun 3 undersøgelser (9,14,17) har sammenlignet TD-teknikken med andre kirurgiske valg (FGG, SI, modificeret-SI), mens nogle andre undersøgelser har rapporteret resultaterne af en specifik teknik (10,12,15-16,18-19), eller sammenlignet FGG med PI eller SI (8,11,13). Under alle omstændigheder viste alle disse undersøgelser, at de vigtigste komplikationer efter udtagning af et transplantat ville være smerte, inflammation, blødning, lapnekrose og infektion på donorstedet.
Med hensyn til smerte viste 35 % af patienterne i TD-gruppen i den foreliggende undersøgelse en alvorlig smerte, mens ingen patient i testgruppen henviste til denne grad af smerte, hvilket var statistisk signifikant (p=0,001). Kun 3 undersøgelser (9,14,17) har anvendt TD som negativ kontrol, og deres resultater er uensartede. Del Pizzo et al. (9) fandt, at i TD-gruppen præsenterede 8 % af patienterne fravær af smerte efter 14 dage, men forfatterne oplyste ikke om graden af smerte hos resten af patienterne; Zuchelli et al. (14) oplyste om indtagelse af analgetika og viste, at den var større i TD-gruppen, men det var ikke statistisk signifikant, især blandt patienter, der oplevede primær intentionel heling uden nekrose eller infektion. Det skal bemærkes, at i den foreliggende undersøgelse var de patienter i kontrolgruppen, der oplevede større smerte, også de patienter, der viste nekrose (28 %), hvilket var en relativt højere procentdel end de 0 % eller 25 %, der blev observeret i tidligere publikationer (henholdsvis 10,12). Selv om Fickl et al. (17) også viste, at indtagelse af analgetika og varigheden af indtagelse af smertestillende medicin var lavere i testgrupperne end i TD-gruppen, kunne de ved sammenligning af smerteniveauer ikke finde signifikante forskelle.
Med hensyn til inflammation fandt Harris (10) i sin undersøgelse af 500 patienter, der blev behandlet med PI-teknikken, inflammation hos 5.4 % af tilfældene, hvilket er meget lig procentdelen i vores forsøgsgruppe (5 %) og klart mindre end den procentdel, som Griffin rapporterede i 2006 (11), hvor 34,9 % af de patienter, der blev behandlet med PI, og 18,6 % af de patienter, der blev behandlet med FGG, viste tegn på inflammation, eller end de 30 %, der blev rapporteret af Griffin i 2006 (11).3% observeret af Roman et al. (15) hos deres patienter behandlet med SI-teknikken.
Griffin et al. (11) fandt, at risikoen for at få moderat til alvorlig inflammation på donorstedet var 3 gange højere hos rygere. Selv om Roman et al. (15) rapporterede moderat inflammation i 30,3 % af en stikprøve, der omfattede rygere, tog forfatterne ikke hensyn til dette spørgsmål. Burkhardt et al. (18) fandt også, selv om de kun vurderede smerte, at den var statistisk signifikant højere i tykkere grafts og hos rygere, selv om de kun vurderede smerte. På den anden side fandt Harris et al. (10), da de undersøgte tilstedeværelsen af komplikationer, ikke nogen forskelle i forhold til alder, køn, rygning, defektets placering eller transplantatets størrelse. I den foreliggende undersøgelse var der rygere i begge grupper, og der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i nogen af de betragtede komplikationer, hvilket er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser (10).
Med hensyn til blødning fandt Del Pizzo (9) blødning i 33 % af de tilfælde, hvor der blev foretaget en FGG, i 16 % af de tilfælde, der blev behandlet med TD-teknikken, og i 8 % af de tilfælde, der blev behandlet med PI. Harris (10) fandt derimod kun blødning hos 2,2 % af de 500 patienter, der blev behandlet med PI-teknikken. Femminella et al. (19) rapporterede ingen blødning ved sammenligning af FGG og SI, hvilket stemmer overens med vores resultater i testgruppen, hvor der ikke blev anvendt stent eller andet udstyr for at minimere en sådan komplikation. Griffin et al. (11) fandt ved sammenligning af FGG- og PI-teknikken flere blødninger i den første gruppe (5,7 % mod 1,2 %), hvilket er bedre resultater end dem, der blev observeret af Del Pizzo et al. (9) eller af Harris et al. (10). I nærværende undersøgelse blev der også observeret bedre resultater i testgruppen (0 %) end i kontrolgruppen (15 %) i lighed med Del Pizzo et al. (9).
Endelig, hvad angår infektion og nekrose, rapporterede Harris (10) praktisk talt ingen infektion, da den kun blev observeret hos 0,8 % af patienterne, og ingen tegn på nekrose, da PI-teknikken blev udført. Dette er meget lig de resultater, der blev fundet med vores foreslåede teknik: ingen infektion og nekrose >30% hos 5% af patienterne, hvilket var statistisk signifikant i forhold til kontrolgruppen, hvor tilstedeværelsen af infektion var 15% og nekrose >30% var 35% ( Tabel 2). På den anden side rapporterede Yen et al. (12) i 2007 om tegn på infektion og nekrose i henholdsvis 5 % og 25 % af tilfældene efter høst af et transplantat med SI-teknikken. Zucchelli et al. (14) fandt i deres undersøgelse af 50 patienter behandlet med FGG- eller TD-teknikken nekrose hos 28 % af patienterne i TD-gruppen.
Når man udtager bindevæv, skal man huske på, at de forskellige teknikker ikke kun har indflydelse på de postoperative komplikationer, men også på vævets kvalitet og sammensætning(25). Selv om FGG-teknikken er lettere at udføre end at udtage et CTG, kan den have negative konsekvenser, såsom større postoperativ smerte og æstetiske ændringer på recipientstedet. Selv når FGG dybdeitheliseres manuelt for at opnå et bindevævstransplantat, og på samme måde som det sker ved ekstraoral dybdeithelisering af en subepithelial CTG, kan de tilbageværende epitelcelleøer, som Harris fandt i 2003 (26), være årsag til de æstetiske komplikationer (farve, tekstur, arvæv …), så det bør undersøges på lang sigt (25). Harris (26) rapporterede også, at kvaliteten af vævene var uregelmæssig, idet der blev opnået en større mængde lamina propria, når der blev høstet mere dybtgående transplantater. I den foreliggende undersøgelse blev der observeret tilfredsstillende resultater med hensyn til den gennemsnitlige roddækning med næsten 100 % i Miller klasse I og II og en lidt lavere gennemsnitlig dækning i klasse III GR (80 %). Det skal bemærkes, at CTG’erne i begge grupper blev høstet fra dybe områder.
Det er blevet foreslået, at visse kliniske parametre ville være gunstige indikatorer for opnåelse af gode resultater ved behandling af klasse III-recessioner (27). Esteibar et al. i 2011 (27) viste i 2011 (27), at transplantatets tykkelse var en af disse faktorer.
Tager man de førnævnte resultater i betragtning, ser det ud til, at den nyligt beskrevne teknik kunne opfylde karakteristika for opnåelse af det ideelle transplantat, som foreslået af Harris i 1997 (8), selv om man kan indvende, at det er en krævende teknik med hensyn til operatørens færdigheder.