PMC

DISCUSSION

Imperforeret hymen er en sjælden, men alvorlig årsag til abdominale smerter hos kvindelige unge. Den ses hos ca. 1 ud af 2000 kvinder.1,2,4 Hymenet er en embryologisk rest af mesodermalt væv, der normalt perforeres i de senere faser af embryonets udvikling. Hymenet kaldes imperforeret, hvis denne membran ikke er perforeret.

Rårsagen til den manglende perforering af denne membran er ukendt. Imperforeret hymen forekommer for det meste sporadisk, selv om der er rapporteret om nogle familiære forekomster. Både den recessive og den dominerende overførselsmåde er blevet foreslået, men ingen genetiske markører eller mutationer er blevet påvist som ætiologiske faktorer.5,6 Et imperforeret hymen hos yngre børn (<10 år) opdages tilfældigt i 90 % af tilfældene, mens 100 % af de berørte unge først præsenteres med symptomer.2

De mest almindelige symptomer på et imperforeret hymen er cykliske underlivssmerter og urinretention, der normalt præsenteres mellem 13 og 15 års alderen (når menarche indtræffer).7,8 Der er primær amenoré, men sekundære kønskarakteristika er veludviklede. Da den vaginale udstrømning hindres af det ikke-perforerede hymen, ophobes menstruationsblod i vagina (hæmatocolpos) og i uterus (hæmatometra). Dette kan føre til mekaniske påvirkninger af urinrøret, blæren, tarmene eller bækkenblodkarrene, hvilket kan resultere i urinretention, obstipation eller ødemer i benene.7,9-14 Irritation af plexus sakralus eller nerverødder kan forårsage lændesmerter.8 Problemer med samleje nævnes sjældent, sandsynligvis fordi de fleste af patienterne stadig er seksuelt inaktive.15

Somme symptomer på blindtarmsbetændelse ligner symptomerne på et imperforeret hymen, og der er tilfælde, hvor der er foretaget grundløse blindtarmsoperationer.16 Desuden er der ofte en indledende diagnose af infektion i blæren, nefrolithiasis eller abdominal tumor, hvilket fører til unødvendige undersøgelser og behandling. Anamnese og fysisk undersøgelse er ofte ufuldstændig.2 Man bør altid overveje et imperforeret hymen, hvis der er en diskrepans mellem Tanner-stadiet og menarchealstatus.2

Gynækologisk undersøgelse afslører et blåligt udbulende hymen og generelt en abdominal masse. Diagnosen kan stilles med en abdominal ultralydsundersøgelse, der viser den cystiske masse i bækkenet. Imperforeret hymen bør adskilles fra et lavt tværgående vaginalseptum ved hjælp af Valsalva-manøvren: et imperforeret hymen bør bule ud, og et tværgående vaginalseptum bør ikke gøre det.4 Imperforeret hymen er normalt ikke forbundet med andre Müllerianske abnormiteter, og omfattende undersøgelse for urogenitale anomalier er unødvendig.4

Den tidlige diagnose af et imperforeret hymen er vigtig, da det kan føre til alvorlige komplikationer såsom infektioner, hydronefrose, nyresvigt, endometriose og subfertilitet.17-19 En retrospektiv undersøgelse viste, at otte ud af ni patienter med hæmatocolpos eller hæmatometra på grund af en afløbsobstruktion havde endometriose på tidspunktet for den intraabdominale operation.20

Behandlingen af hæmatocolpos eller hæmatometra på grund af et imperforeret hymen består i at lave et korssnit i hymenet, som gør det muligt for det ophobede blod at løbe væk. Dette skal gøres aseptisk, da en lukket vagina mangler beskyttende Doederlein-baciller, og pH er alkalisk eller svagt sur; der er en ringe naturlig modstandsdygtighed over for bakterier, der trænger ind fra de nedre kønsorganer, og blodet og affaldsstoffer udgør et godt dyrkningsmedium.4 Komplikationerne ved hymenektomi er blødning, ardannelse og stenose af den vaginale åbning.21 Mindre invasive behandlinger af et imperforeret hymen omfatter brug af CO2-laser eller et Foley-kateter.22,23

I en retrospektiv undersøgelse af langtidsresultaterne af kirurgisk korrektion af imperforeret hymen havde ni ud af 15 patienter en uregelmæssig menstruationscyklus, og seks ud af 15 patienter havde dysmenoré (over en opfølgning på 8,5 år). De fleste patienter havde ingen seksuelle dysfunktioner. Præoperative klager over kryptomenoré (n=15), mavesmerter (n=11), palpabel masse i underlivet (n=9), urinretention (n=6), dysuri (n=3) og problemer med afføring (n=4) forsvandt næsten alle efter operationen.15 Otte patienter var bekymrede for deres fremtidige fertilitet; to af dem forsøgte at blive gravide og havde held med det. En anden undersøgelse viste, at 86 % af de patienter, der forsøgte at blive gravide, lykkedes efter kirurgisk korrektion af imperforate hymen.18