Diskussion
Mens den femårige overlevelsesrate for mavekræft var 15 % i 1970’erne, er den i dag ca. 30 %. Den vigtigste årsag til den dårlige prognose er den sene diagnose. Betydningen af CT-scanning af maven taget under optimale forhold i forbindelse med diagnosticering af tidlig mavekræft blev understreget i sluterklæringerne fra to vigtige internationale møder, der blev afholdt i 2014 . Nøjagtigheden af diagnosen af mavekræft ved præoperative CT-undersøgelser varierer fra 69 til 85 % . Diagnosen er dog vanskeligere i tilfælde af tidlige stadier af mavekræft. Derfor er nøjagtigheden for diagnosen meget lavere (26-53 %) .
Den femårige overlevelsesrate for tidligt stadie af mavekræft varierer mellem 85 og 100 % . Denne sats er dog betydeligt lavere for fremskreden mavekræft (7-27 %) . Øget vægtykkelse af mavesækken i CT-scanningen betragtes som patologisk ved tidlig diagnosticering af mavekræft. Behovet for tidlig diagnosticering af mavekræft via CT-scanning har været genstand for mange undersøgelser ved at undersøge ikke-patologisk mavevægstykkelse. Der er mange undersøgelser, der rapporterer, at tykkelsen af den normale mavevæg i CT, der er taget under optimale forhold, er under 5 mm . Der er dog også rapporter, der viser, at den normale mavevæg kan være helt op til 12 mm tyk.
Det mest komplekse sted for vurdering af mavevægstykkelsen ved CT-scanning er den antropyloriske region (den distale del af maven). Øget tykkelse i antralvæggen tilskrives for det meste fysiologiske årsager (såsom overdrevne peristaltiske bevægelser i antrum og tykkelse af den glatte muskelvægsstruktur), optimal CT-scanningskvalitetskohærens (antral distension) eller benigne årsager såsom gastritis sekundært til H. pylori-infektion. Denne situation, der betragtes som godartet og ikke undersøges nærmere, udgør den største hindring for tidlig diagnosticering af tumorer med oprindelse i dette område. Endoskopisk evaluering af alle patienter med vægfortykkelse i den antropyloriske region i CT-billeddannelse fører til øgede omkostninger, arbejdstab, komplikationer og unødigt overfyldte tidsskemaer i endoskopienheder, hvilket igen fører til forlænget tidsbestilling og forsinkelser i diagnosticering og behandling af veritable patienter, der søger akut behandling . Derfor er en god evaluering af vægtykkelsen fortolket på CT-scanning vigtig med hensyn til tidlig diagnose og forebyggelse af unødvendige undersøgelser.
Cho et al. evaluerede den antrale vægtykkelse hos 120 patienter og fandt en gennemsnitlig vægtykkelse på 12,5 mm som følge af godartede årsager, mens den i tilfælde sekundært til malignitet blev målt til 19 mm . I en anden undersøgelse af Tongdee et al. var den antrale vægtykkelse som følge af maligne årsager 16,64 ± 7,28 mm, og vægtykkelsen som følge af benigne årsager var 5,68 ± 2,13 mm . Blandt de mest almindelige årsager til benign tykkelse af væggen er kronisk gastritis og mavesår, hvor H. pylori er den vigtigste ætiologiske faktor. I udviklingslandene er mere end 90 % af befolkningen inficeret med H. pylori, hvilket er 50 % i de udviklede lande. H. pylori er for det meste lokaliseret i antrum og er normalt asymptomatisk . I undersøgelser, der undersøgte virkningen af H. pylori på vægtykkelsen i gastrisk antrum, var effekten af H. pylori-positivitet ikke forbundet med vægtykkelsen . I den foreliggende undersøgelse blev der fundet en signifikant forskel mellem tykkelsen af antrumvæggen i benigne og maligne grupper (OR = 1,60; 95 % CI: 1,22-2,09; p = 0,01) (tabel 1) . I ROC-analysen var AUC for cut-off-værdien for tykkelse af antrumvæggen på >11 mm 0,862, sensitiviteten var 75 %, specificiteten var 86 %, PPV var 0,866, NPV var 0,745, og p < 0,001 (tabel 2, figur 1). Dette kunne være et godt tip til den kliniker, der evaluerer abdominale CT-scanninger. Væggens tykkelse kunne muliggøre tidlig diagnose og behandling af patienter. H. pylori-positivitet var 70,5 % hos patienter, der blev konkluderet at være benigne på grundlag af histopatologisk undersøgelse. Desuden var der ingen sammenhæng mellem den gennemsnitlige vægtykkelse i antrum og H. pylori-positivitet (p > 0,05).
Gastrisk kræft er 1,8-2,0 gange mere almindelig hos mænd end hos kvinder. Incidensen stiger med alderen og ses mest i det 6. og 7. årti. Selv om mavekræft normalt er asymptomatisk i de tidlige stadier, kan den forårsage kvalme, opkastning, vægttab og anæmi i fremskredne stadier . Den symptomatiske periode af sygdommen er normalt forbundet med et fremskredent stadium, hvor underernæring og kronisk anæmi ofte bemærkes og bekræftes af et fald i Hb- og albuminniveauer. De gennemsnitlige præoperative Hb-værdier hos disse patienter varierer fra 11,1 g/dl til 12 g/dl . Tilsvarende er der mange undersøgelser, der rapporterer om præoperative albuminværdier på mellem 3,0 og 3,9 g/dl hos patienter med gastriske tumorer . I overensstemmelse med litteraturen var der en signifikant forskel i alder, Hb- og albuminværdier mellem maligne og benigne patientgrupper i univariat statistisk analyse . Albuminniveauet var dog ikke signifikant i multivariat logistisk regressionsanalyse . Inkludering af patienter med mistanke om vægtykkelse, men udelukkelse af patienter med verificeret mavekræft baseret på CT-fund kan have resulteret i det resultat, at lavt albuminniveau på grund af underernæring hos vores patienter ikke var en uafhængig variabel (tabel 1). Desuden omfattede den benigne gruppe tre tilfælde af mavesår. Den gennemsnitlige vægtykkelse i disse tilfælde var 13,5 ± 1,29 mm, Hb-værdien var 9,23 ± 1,38 g/dl, og albuminværdien var 2,97 ± 0,49 mg/dl, hvilket var højere end i andre godartede tilfælde og svarende til værdierne i den maligne gruppe. Selv om vi klassificerede mavesår som benignt, er det blandt de sygdomme, der bør diagnosticeres og behandles tidligt med hensyn til de risici, der er involveret.
Diagnosen af mavekræft er baseret på patologisk undersøgelse. Derfor er patologisk vurdering af endoskopisk biopsi den gyldne standard i mistænkte tilfælde. Diagnosen af mavekræft kan ikke stilles alene ved hjælp af CT-billeddannelse, alder, Hb- og albuminværdier. Klinikere bør være selektive, når de evaluerer patienten. Øvre endoskopisk undersøgelse anbefales ikke til alle patienter med epigastriske klager, da dette kan føre til øgede sundhedsudgifter, arbejdstab, komplikationer, unødig trængsel i forbindelse med aftaler på endoskopiafdelinger og forsinkelser i forbindelse med erhvervelse af sundhedspleje for patienter, der har brug for akut fremmøde. Mavens vægtykkelse, alder, albumin- og Hb-værdier kan imidlertid gøre det muligt for klinikere at foretage en forudsigelse og en foreløbig diagnose, når de evaluerer patienten. Vi mener, at en prioritering af undersøgelserne af disse specifikke patienter kunne være effektiv til at mindske forsinkelserne i forbindelse med diagnose og behandling. I den foreliggende undersøgelse observerede vi, at tykkelse af mavevæggen på CT-scanning, Hb-, alders- og albuminværdier viste signifikante forskelle mellem benigne og maligne undersøgelsesgrupper. Disse parametre kunne være nyttige for klinikerens vurdering af patienten, fordi disse parametre kan bidrage til diagnosen og behandlingen af patienten. Større prospektive kohorteundersøgelser, hvor mavevægstykkelse, Hb, alder og albuminværdier ud over kliniske symptomer såsom appetitløshed, vægttab, kvalme og opkastning bør tages i betragtning ved evalueringen af patienterne, kunne være nyttige til at udvikle et klinisk algoritmesystem til tidlig påvisning af potentielt maligne patienter.
Vores undersøgelse bærer de ulemper, der knytter sig til alle retrospektive undersøgelser, og har derfor nogle begrænsninger. For det første omfattede undersøgelsen kun patienter med mistanke om mavevægstykkelse, men dem med normal mavevægstykkelse og dem, der var stærkt mistænkt for gastrisk tumor i CT-evalueringen, blev udelukket. En anden begrænsning var det brede aldersinterval. Endelig kan det begrænsede antal patienter have påvirket resultatet.