I det moderne videnskabelige miljø er praksis i høj grad baseret på evidens. Dette gælder især for medicin, som har en stærk videnskabelig tradition, selv om traditionen med paternalistisk beslutningstagning fra erfarne ledende klinikere ikke har været mindre stærk. I den traditionelle model for udøvelse af medicin (herunder mental sundhed) forventedes det videnskabelige grundlag eller evidensen at vige for den behandlende klinikers kloge og velovervejede, om end intuitive, mening. Denne traditionelle model har været under forandring i løbet af det 20. århundrede, på mange forskellige måder og fra mange forskellige retninger og kræfter. Systematiske bestræbelser på “forskning til praksis” og ekspert- eller konsensusretningslinjer samt retningslinjer for klinisk praksis (CPG’er) har været forsøg på at omsætte videnskabelig evidens til klinisk praksis. Den nyere og mere indflydelsesrige bevægelse inden for evidensbaseret medicin (EBM) og evidensbaseret praksis (EBP) tager afgørende afstand fra den traditionelle praksismodel, hvor en klinikers individuelle mening eller visdom forventes at vige for eller i det mindste i væsentlig grad tage hensyn til den foreliggende aktuelle videnskabelige evidens. Den går faktisk videre end denne omvending og inkorporerer princippet om, at lægepraksis og sundhedsvæsenet skal være patientcentreret, dvs. i form af individualisering af evidensen og tilskyndelse til personlige valg. Det er blevet sagt, at “EBM forudsætter, at patienternes præferencer, udtrykt som informerede valg, altid vejer tungere end den videnskabelige evidens”!1
De fire grundlæggende principper for EBM er blevet skitseret som (i) anvendelse af den bedste tilgængelige videnskabelige evidens, (ii) individualisering af evidensen, (iii) inddragelse af patienternes præferencer og (iv) udvidelse af den kliniske ekspertise. Den traditionelle model udstyrede ikke og udrustede ikke klinikerne med tilstrækkelig ekspertise til at kunne følge disse principper, og behovet for at udvide den kliniske ekspertise til en bred vifte af nødvendige færdigheder er også blevet understreget.1
EBM handler om brugen af de fire grundlæggende principper til individuelle behandlingsbeslutninger i hvert enkelt tilfælde. EBP’er henviser til formerne for sundhedsinterventioner og evnen til at yde interventioner, der har vist sig effektive. Med andre ord handler EBP om, i hvilket omfang de enkelte behandlere, teams og afdelinger/hospitaler følger og praktiserer principperne i EBM. Endvidere handler evidensbaseret sundhedspleje (EBHC) om den optimale tilgængelighed af nationale/provinslige sundhedssystemer og henviser således til makropolitiske beslutninger om at skabe sundhedssystemer, der er styret af principperne i EBM.
Anvendelsen af de fire grundlæggende principper er nødvendig for at styre beslutningstagningen på forskellige niveauer hos de enkelte klinikere/teams i hvert enkelt tilfælde for EBM, hos afdelinger/institutioner som en standardpraksis for EBP og hos sundhedssystemer i staten eller landet for EBHC. På kort tid har bevægelsen fundet bred accept og stabilitet inden for medicin og sundhedsvæsenet. Institute of Medicine’s rapport2 giver den sammenfattende beskrivelse af EBP som “integrationen af deres forskningsresultater med klinisk ekspertise og patienternes værdier”, hvilket er alt for grundlæggende til at blive tilbagevist eller ikke blive anerkendt som vejen frem. Potentialet for anvendelse af denne bevægelse inden for mental sundhed, især i udviklingslandene, er værd at undersøge. Er det en fjern drøm eller en realitet på vej?
Princippet om at anvende den bedste tilgængelige videnskabelige dokumentation er ikke helt nyt inden for mental sundhed. Sideløbende med, og nogle gange uafhængigt af medicin, har området mental sundhed genereret og dokumenteret “evidens” gennem kontrollerede undersøgelser, herunder den gyldne standard for evidens i form af randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er). Sådanne undersøgelser har kun været mulige i forbindelse med veldefinerede kliniske tilstande og ikke for en bred vifte af mentale sundhedsproblemer. I EBM’s hierarki af “evidens” er der under guldstandarden RCT’er i nævnte rækkefølge kvasieksperimentelle undersøgelser, åbne kliniske forsøg, systematiske observationer og usystematiske observationer. En stor del af den nuværende praksis inden for klinisk psykiatri eller mental sundhed er baseret på den type evidens, der anses for at ligge lavere i EBM-hierarkiet. Dette gælder især for psykologiske og psykosociale terapier, bortset fra nogle få elegante undersøgelser inden for disse behandlingsformer. På den anden side er der behandlingsmetoder med dokumenteret effektivitet, som ikke synes at være nået frem til den kliniske praksis. Opgaven med at bygge bro over kløften fra “forskning til praksis” var enorm, og den synes at have udvidet sig selv til EBM ved at inddrage spørgsmålene om patientpræferencer og deltagelse.
Opgaven med at vælge den bedste tilgængelige evidens og gøre den let tilgængelig for klinikere er blevet forsøgt af mange grupper, herunder Cochrane-samarbejdet, Schizophrenia Patient Outcome Research Team og Texas Medication Algorithm Project. Opgaven med at finde og evaluere evidensen er slet ikke let, og de almindelige fejl er at forveksle CPG’er med evidens eller at tro, at programmer for medicinsk videreuddannelse (CME) eller akkreditering baseret på CME-point kan hjælpe klinikere med at evaluere evidens. Inden for det mere stringente medicinske område er disse myter blevet aflivet. Det er veletableret og set inden for det større, mere stringente medicinske område, at de CPG’er, der er udviklet af faglige selskaber, er utilfredsstillende og ofte er udviklet for at retfærdiggøre deres medlemmers praksis3 , og at deltagelse i CME-programmer ikke ændrer klinikernes adfærd.4 Vanskelighederne inden for psykiatri og mental sundhed synes i højere grad at skyldes tidspresset og presset fra at se flere patienter, selv i de amerikanske miljøer.5 Desuden er det værd at bemærke, at selv i lande som USA og Det Forenede Kongerige er det blevet bemærket, at selv i lande som USA og Storbritannien er psykiatrien “fortsat langsom til at indføre informationsteknologi”,6 og det er blevet konstateret, at psykiatere individuelt halter bagefter andre læger i brugen af informationsteknologi, statistisk set signifikant,7,8 undtagen for yngre psykiatere, som bruger computere i betydeligt højere grad end deres ældre.8
Relevansen af RCT som guldstandard er også blevet diskuteret. Selv om det er blevet hævdet, at RCT’er i moderne videnskab ville udgøre det højeste niveau af evidens, er der bekymring for, hvordan evidensen kan blive påvirket af den finansielle støtte til sådanne undersøgelser fra medicinalindustrien. I en systematisk gennemgang af RCT’er, der blev offentliggjort mellem 1966 og 2002, blev det konkluderet, at “systematisk skævhed begunstiger produkter, som fremstilles af det firma, der finansierer forskningen”. Forklaringer omfatter valg af en uhensigtsmæssig komparator i forhold til det produkt, der undersøges, og publikationsbias. “9 Den nylige stigning i markedet for psykofarmakologiske produkter kan kun forværre fænomenet yderligere.
Det andet grundlæggende princip om individualisering af evidensen omfatter grænserne for evidensensens generaliserbarhed for hver enkelt patient afhængigt af kliniske spørgsmål om lidelsens undertype eller komorbiditeter samt baggrundsvariabler fra alder, køn, socioøkonomisk status, bymæssig bopæl til kultur og subkultur. Det er fascinerende at overveje, hvordan princippet om individualisering af evidensen til hver enkelt patient vil blive anvendt på det multiaksiale klassifikationssystem.
Det tredje grundlæggende princip om inddragelse af patientpræferencer har været et resultat af den patientcentrerede medicin/sundhedspleje og forbrugerbevægelsen inden for sundhedsvæsenet og gør en proces med fælles beslutningstagning væsentlig. Denne proces, som tilskynder patienterne til at tage mere ansvar for at træffe informerede valg og overholde behandlingen, gør mange klinikere udpræget utilpas, hvis ikke ængstelige, især inden for mental sundhed.10 Vanskeligheder, der opstår ved vurderingen af fælles beslutningstagning med psykisk syge personer, kan ikke fejes til side; samtidig er det værd at overveje, om klinikeres traditionelle værdier og trossystemer sandsynligvis vil hæmme muligheden for et meningsfuldt partnerskab med forbrugere af mentale sundhedsydelser. Den efter sigende vellykkede indsats, som National Alliance of Mentally Ill (NAMI) i USA har gjort i samarbejde med tjenesteydere og sundhedssystemer, giver anledning til håb.11 NAMI’s erfaringer beskrives mere i forbindelse med EBP end med EBM, hvor der skal træffes specifikke individuelle patient-/personrelaterede beslutninger. Da EBM tydeligvis ikke ville tillade anvendelse af behandlingsmetoder, som en patient ikke selv anser for egnede/fordelagtige, følger det heraf, at retten til at nægte behandling konvergerer med EBM-bevægelsen. Den sociokulturelle kontekst for fælles beslutningstagning i de afro-asiatiske lande skal undersøges og operationaliseres.
Det fjerde grundlæggende princip om udvidelse af den kliniske ekspertise er afgørende, da det henviser til behovet for at udstyre de enkelte klinikere og sundhedssystemerne med udstyr, så de effektivt kan levere de tjenester, der er baseret på de tre første principper. De traditionelle færdigheder hos de enkelte klinikere og kliniske teams skal diversificeres og udvides betydeligt for at omfatte analyse af videnskabelig evidens, anvende den på den enkeltes sociokulturelle kontekst og lede hele dialogprocessen med patienten og familien med effektiv bilateral kommunikation og interpersonelle færdigheder.12 Det er langt enklere at indarbejde principperne for EBM og de nødvendige færdigheder i pensum for nye fagfolk, der uddannes, end at ændre opfattelserne og funktionsstilene hos dem, der tidligere er uddannet. Det er blevet forsøgt med beskeden succes i USA, men udfordringen ligger i udviklingslandene, især i de mentale sundhedstjenester. Utilstrækkelig adgang til/udnyttelse af informationsteknologi sammen med aggressiv markedsføring og promovering fra lægemiddelindustriens side (internationalt og nationalt) gør opfattelsen af EBM til en fjern drøm.
På den anden side vil de sociale, økonomiske og juridiske tendenser i udviklingslandene, som ligner tendenserne i de udviklede lande, sandsynligvis gøre bevægelsen i retning af EBM og EBP uundgåelig og uundgåelig. Bevægelsens videnskabelige gennemførlighed og etiske korrekthed skal anerkendes som en ny realitet. Det ser ud til, at behovet for et ægte forsøg på alle niveauer på at bevæge sig i retning af gennemførelse af EBP-principperne i det omfang, det er muligt, er en samfundspolitisk nødvendighed. Den tilsyneladende fjerntliggende drøm om EBM, EBP og EBHC kan på en meningsfuld måde sammenfattes med den nye virkelighed i form af dette imperativ, så drømmen bliver opfyldt! EBP-orienteringen og en gennemgående liberal krydring af de mentale sundhedsydelser med EBP-principperne kan være det første skridt i retning af at gøre drømmen til virkelighed. Det ville være godt for området mental sundhed i udviklingslandene at kunne begynde med dette effektivt. De holdningsmæssige paradigmeskift og ændringer af adfærdsmønstre, der er nødvendige blandt tjenesteudbydere, politiske beslutningstagere, forbrugere og deres familiemedlemmer samt aktivister for at gøre den spirende virkelighed med EBP til en drøm, der kan realiseres på en meningsfuld måde, er enorme, og det vil være klogt ikke at forvente for meget for hurtigt eller tillade selvtilfredshed, hvis det ikke sker. Det er op til tjenesteyderne og forbrugerne og deres familier at arbejde sammen for at gøre udfordringen til en mulighed.