Patologisk nærsynethed (myopisk degeneration)

af Jason Hsu, MD den 18. februar 2021.

Patologisk myopi med skæv diskus og peripapillær atrofi af RPE og choroid.

© 2020 American Academy of Ophthalmology.

Patologisk myopi (myopisk makuladegeneration)

Sygdom

Patologisk myopi udgør en undergruppe af myopi og berører op til 3 %af verdensbefolkningen. Synstab i forbindelse med patologisk myopi er af stor klinisk betydning, da det kan være progressivt og irreversibelt, og det rammer personer i deres mest produktive år. Høj myopi er defineret som en brydningsfejl på mindst -6,00 D eller en aksiallængde på 26,5 mm eller mere. Definitionen af patologisk myopi i tidlige undersøgelser har været inkonsekvent og har for det meste drejet sig om en kombination af refraktiv fejl og aksiallængde, hvilket blot kan afspejle en høj grad af myopi. Desuden var der ingen klare beviser for de valgte cutoff-værdier. I de senere år er definitionen af patologisk myopi blevet ændret til “tilstedeværelsen af myopisk makulopati svarende til eller mere alvorlig end diffus chorioretinal atrofi”. Myopisk makulopati omfatter diffus chorioretinal atrofi, pletvis chorioretinal atrofi, lakridser, myopisk choroidal neovaskularisering (myopisk CNV) og CNV-relateret makulaatrofi.

Epidemiologi

Den samlede globale prævalens anslås at være 0,2-3,8 % med regionale variationer, men varierende definitioner af patologisk myopi, der er anvendt i tidlige epidemiologiske undersøgelser, kan begrænse sammenligneligheden af resultaterne. Prævalensen af patologisk myopirelateret synsforringelse er blevet rapporteret som 0,1-0,5 % i europæiske undersøgelser og 0,2-1,4 % i asiatiske undersøgelser.

Patofysiologi

De vigtigste faktorer, der foreslås som drivkraft for udviklingen af patologisk myopi, er forlængelse af aksiallængden og posteriort stafylom. Biomekaniske kræfter i forbindelse med aksial forlængelse af øjet resulterer i strækning af de okulære lag og progressiv udtynding af nethinden, choroid og sclera.

Risikofaktorer

Både miljømæssige og genetiske faktorer spiller en rolle i udviklingen af myopi, hvilket diskuteres yderligere i den tilsvarende artikel. På nuværende tidspunkt er de kendte myopi-associerede genetiske varianters rolle i udviklingen af patologisk nærsynethed ikke blevet veletableret. De primære risikofaktorer for patologisk myopi omfatter højere alder, større aksiallængde og højere myopisk sfærisk ækvivalent. Der er blevet foreslået yderligere mulige risikofaktorer som f.eks. kvindelig køn, større optisk diskusareal og familiehistorie om myopi. Uddannelsesniveauets betydning for udviklingen af patologisk myopi er i øjeblikket uklar.

Historie

Patienterne kan beskrive, at de var nødt til at bære tykke briller som barn eller et langsomt progressivt synstab. De kan også anmelde ny metamorfopsi eller scotom, når der udvikles synsnedsættende makuladekomplikationer.

Fysisk undersøgelse

Vurdering af synsstyrke, intraokulært tryk, pupilreaktion og udvidet fundusundersøgelse er afgørende. En grundig makulær undersøgelse og en perifer nedtryksundersøgelse er nøglen til at opdage komplikationer i forbindelse med patologisk myopi. Især lakridser, myopisk skisis eller choroidal neovaskularisering i det makulære område og huller eller revner i nethindens periferi. Vurdering af synsfelter og Amsler grid-test kan være gavnlig.

Symptomer

Patienterne kan være asymptomatiske under de langsomt fremadskridende svækkelser af RPE og choroid. I de tilfælde, hvor der udvikles central CNV eller foveal skisis, kan patienten bemærke et fokalt område med sløring, metamorphopsi eller scotom, der hurtigt kan forårsage alvorlig forringelse af det centrale syn. Perifere CNV kan forblive uopdaget.

Tegn

Progressiv udtynding og svækkelse af det retinale pigmentepithel (RPE) udvikler sig i forskellige kliniske stadier i hele fundus. Et mosaikagtigt udseende svarende til uregelmæssig fordeling af RPE-atrofi og variabel lysreflektion kan også ses hos unge patienter med høj myopi. Når RPE-forsvækkelsen omgiver den optiske skive, betegnes dette hypo-pigmenterede fund som peri-papillær atrofi.

Sædvanligvis har synsskiven et ovalt udseende en-face og betegnes som en skæv skive. Synsnerven ser ud til at gå ind i den aflange globe i en vinkel. Det skråtstillede udseende er karakteriseret ved en temporal udfladning af diskus, der til dels skyldes peri-papillær scleral ekspansion. Som følge heraf ses en hypo-pigmenteret myopisk halvmåne eller en myopisk kegle, hvor sclera er direkte synlig. Ved intermediær sygdom ses choroidale kar mere tydeligt under det atrofiske RPE. Men ved progressiv sygdom atrofierer også selve choroidet, og choroidalkarrene kan blive mindre synlige.

Lacquer cracks er uregelmæssige gullignende bånd, der ofte ses i den bageste pol og er til stede i 4,2 % af øjnene med en aksiallængde på mindst 26,5 mm. De repræsenterer brud i Bruch’s membran og kan være foci af fremtidig choroidal neovaskularisering (CNV). Det er blevet rapporteret, at blandt patienter med lakridser udvikler 29,4 % i sidste ende CNV. Med tiden kan disse brud udvides og strækkes, og i de sene stadier kan de ligne udseendet af geografisk atrofi svarende til det, der ses ved fremskreden ikke-neovaskulær aldersrelateret makuladegeneration (AMD).

Fuchs-pletter (også kaldet Forster-Fuchs-pletter) er et område med RPE-hyperplasi, der mistænkes for at være RPE’s reaktion på tidligere regredieret CNV. Myopisk CNV er den mest almindelige årsag til synstab ved høj nærsynethed og er blevet rapporteret i 5-10 % af tilfældene af patologisk nærsynethed.

Staphylomudvikling, der er karakteriseret ved udposning af scleralvæv, som typisk involverer den optiske disk eller macula, er en almindelig forekomst, der skønnes at forekomme i 35 % af øjnene med høj myopi. Dette kan være vanskeligt at se med biomikroskopi, men er tydeligt ved optisk kohærenstomografi (OCT) eller B-scanning af oftalmisk ultralyd. Staphylomata er almindeligvis forbundet med lakridser, RPE-dæmpning, epiretinal membran og makulær eller foveal skisis.

Klassifikation

I betragtning af manglen på en centraliseret definition og terminologi for patologisk myopi har en international gruppe af eksperter i høj myopi udviklet en forenklet, systematisk klassifikation baseret på en metaanalyse af patologisk myopi (META-PM). Myopisk makulopati blev klassificeret i fem forskellige kategorier baseret på atrofiske ændringer.

• Kategori 0: ingen degenerativ læsion af macula
• Kategori 1: kun tessellated fundus
• Kategori 2: diffus chorioretinal atrofi
• Kategori 3: pletvis chorioretinal atrofi
• Kategori 4: makulær atrofi

For nylig er det blevet bemærket, at mange patienter med makulære forandringer som følge af patologisk myopi ikke er tilstrækkeligt repræsenteret af et atrofi-centreret klassifikationssystem. Et nyligt foreslået ATN-klassifikationssystem for myopisk makulopati omfatter atrofiske (A), traktionelle (T) og neovaskulære (N) komponenter.

Klinisk diagnose

Diagnosen er baseret på fundusundersøgelse med identifikation af karakteristiske træk, mangel på mere plausible årsager til degenerationen og diagnostisk testning som beskrevet nedenfor.

Diagnostiske procedurer

Fluoresceinangiografi er nyttig til vurdering af myopiske patienter med henblik på udvikling af CNV. Tidlige billeder kan vise transmissionsdefekt i pletter eller områder med RPE-atrofi ved themacula og/eller omkring den optiske disk. Angiografi kan identificere lakridser i tidlige og transitfaser ved lineær fordeling af transmissionsdefekt. Ved patologisk myopi er der en tendens til, at udviklingen af CNV er mindre og mindre eksudativ sammenlignet med CNV, der ses ved AMD. Myopisk CNV kan fremstå som et fokus af hyperfluorescens med en rand af hypofluorescens svarende tilhyperpigmentering ved læsionens grænse. Enhver tilknyttet blødning vil resultere i blokeret fluorescens. Lækage ses på sene billeder med eller uden udtværing af den pigmenterede kant. Lækagen ved myopisk CNV er mere subtil end ved CNV i forbindelse medAMD, og det er almindeligt, at CNV-lækagen kan være helt eller delvist skjult af en overliggende subretinal blødning.

Indocyaningrøn angiografi (ICG) kan være mere følsom til påvisning af CNV, da den vaskulære lækage ved patologisk myopi typisk er mindre fremtrædende end ved AMD-relateret patologi og lettere kan overses ved fluoresceinangiografi. På trods af mindre fund på billeddannelsesundersøgelser med myopisk CNV sammenlignet med dem med AMD-relateret CNV, bemærker patienterne ofte, at disse mindre læsioner ændrer den visuelle opfattelse betydeligt.

Spektraldomæne-OCT (SD-OCT) har været den foretrukne metode til at følge myopisk CNV over tid. Selv om FA eller ICG er mere følsomme til påvisning, er SD-OCT en ikke-invasiv,kvantificerbar og bredt tilgængelig metode til overvågning af CNV. CNV vil være synlig som en subretinalhyperreflekterende læsion med eller uden intraretinal væske, subretinal væske eller pigmentepithelafløsning. Stafylomets fysiske topografi og de udtyndede nethindelag udgør en udfordring for fortolkningen af OCT hos den myopiske patient. Opløsningen er dog passende for de fleste patienter. Spectral Domain OCT gør det også muligt at påvise myopisk foveoschisis eller dannelse af maculahuller. Derfor giver evaluering af patienter med SD-OCT en bedre demonstration af den makulære anatomi sammenlignet med en bimoskopisk undersøgelse. OCT-angiografiens rolle i forbindelse med patologisk myopi undersøges i øjeblikket.

Der er for nylig blevet anvendt swept source og ultra-widefield (UWF) OCT til at evaluere forskellige væv, der er påvirket af patologisk myopi. Swept-source OCT anvender en bølgelængde-sweeping-laser som lyskilde og har mindre følsomhedsroll-off med vævsdybden end konventionel spektral-domænet OCT. Ved hjælp af en længere central bølgelængde er det potentielt muligt at trænge ind i dybere væv og forbedre evalueringen af choroid og sclera. UWF-OCT ligner swept source OCT, men anvender flere scanningslinjer til at generere scanningskort, hvilket er blevet anvendt til at visualisere posteriore staphylomer, myopisk makulær retinoschisis og kuppelformet macula. De data, der leveres af disse nyere billeddannelsesteknikker, kan bidrage til at forstå patofysiologien ved patologisk myopi samt nye terapeutiske tilgange.

Behandling

Patienter med stabil høj myopi kan følges årligt med henblik på synsstyrke, refraktion og generel oftalmisk sundhed. I tilfælde af udvikling af CNV eller andre komplikationer følges patienterne tættere, afhængigt af deres behandlingsregime.

Medicinsk behandling

Der findes ingen topisk, lokal eller systemisk farmakoterapi eller kirurgi, som er kendt for effektivt at ændre den øgede aksiallængde og udtynding, der sker i sclera, choroid og retina i øjne med patologisk myopi. Dyre- og in vitro-undersøgelser har vist, at scleral collagen crosslinking er lovende med hensyn til at standse udviklingen af patologisk myopi, men der er behov for yderligere forskning for at belyse disse virkninger. Der findes imidlertid behandlinger for CNV, som er en væsentlig komplikation ved patologisk myopi.

Den første bredt anvendte behandling af CNV ved patologisk myopi var fototermisk laserablation af de nye kar. Denne behandling var kompliceret på grund af en høj tilbagefaldsrate og tendensen til, at fotokoagulationsarrene udvidede sig med tiden, hvilket øgede risikoen for centralt synstab, efterhånden som grænsen for laserarret trængte ind i eller udvidede sig til fovea.

Potodynamisk terapi (PDT) erstattede termisk laser i de senere 1990’ere, støttet af dokumentation fra Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP)-undersøgelsen. Fordelen ved PDT var muligheden for selektivt at ramme neovaskulære kar med mindre kollaterale skader på nethinden, RPE og choroid og for at begrænse udviklingen af store ar, der ses ved fototermisk laserbehandling. VIP-undersøgelsen viste, at PDT var bedre end placebo til at reducere moderat synstab efter 12 måneder. Efter 24 måneder var der dog en nostatistisk signifikant forskel mellem behandlingsarmene. PDT har været begrænset af den observation, at op til 13 % stadig har moderat synstab trods behandling, og at op til 57 % har vedvarende lækage efter et år.

Anti-vaskulær endothelial vækstfaktor (VEGF) terapi anses nu for at være den første linjeintervention for øjne med myopisk CNV. Den oprindelige evidens var primært baseret på retrospektive undersøgelser og klinikeres erfaring. Et stigende antal prospektive og randomiserede forsøg er blevet offentliggjort eller er i øjeblikket undervejs. Et af disse forsøg varRADIANCE (A Randomized Controlled Study of Ranibizumab in Patients with Coroidal Neovascularization Secondary to Pathologic Myopia), et randomiseret, kontrolleret forsøg med flere centre, der sammenligner intravitrealt ranibizumab med PDT i behandlingen af myopisk CNV. Denne undersøgelse rapporterede om forbedret synsstyrke efter 12 måneder i ranibizumab-behandlingsarmen. REPAIR-undersøgelsen (Prospective, Multi-center Trial of ranibizumab in Choroidal Neovascularization due to Pathological Myopia) viste også, at ranibizumab er effektivt og sikkert i forbindelse med CNV hos myopiske patienter. I mellemtiden viste MYRROR-undersøgelsen (Intravitreal Aflibercept Injection in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization), at aflibercept var effektivt og sikkert i forbindelse med myopisk CNV i en asiatisk population. De nuværende data tyder på, at patienterne har større sandsynlighed for at få klinisk respons og opløsning af CNV inden for 1-3 injektioner sammenlignet med langvarige fortsatte injektioner ved makuladegeneration, der er kompliceret af CNV. I øjeblikket er ranibizumab 0,5 mg FDA-godkendt til behandling af myopisk CNV.

Kirurgi

Patienter med nedsat syn i forbindelse med makuloschisis eller foveoschisis kan have gavn af vitrektomi for at afhjælpe trækket på fovea ogforebygge dannelse af makulære huller eller makulær nethindeløsning. Dette er yderligere omtalt i artiklen myopisk traktionsmakulopati. Patienter med makuloschisis, der er kompliceret af makulære huller eller betydelig chorioretinal atrofi, har en dårligere visuel prognose. 80 % af dem med fovealafløsning og 50 % af dem med retinoschisis kan dog få forbedret synet efter en operation. Tamponade med gas eller silikoneolie er afgørende i tilfælde af maculahuller med eller uden afløsning, da dette fremmer genplacering af nethindelagene. Afskalning af den indre begrænsende membran ses ligeledes som et vigtigt aktiv for at afhjælpe træk og forbedre lukningsprocenten for makulær huller.

Der kan også opstå nethindeløsning. Hvis de er begrænset til stafylomområdet, kan de undertiden overvåges uden indgreb. Hurtig operation er indiceret, hvis der konstateres en udvikling. Anvendelse af et ammakulært spænde til behandling af stafylomet samt igangværende glaslegemstraktion og afløsning er rapporteret at have højere foveale genforbindelsesrater end vitrektomi alene i tilfælde af tilbagevendende afløsning. Direkte macular buckling, selv uden vitrektomi, har haft en god procentdel af retinal reattachment, sandsynligvis på grund af den ændrede fordeling af vektorkræfter, der giver bedre kontakt mellem RPE og den neurosensoriske nethinde. Denne fremgangsmåde betragtes dog generelt som en sekundær metode på grund af postoperative komplikationer som f.eks. metamorphopsi og ændring af choroidalcirkulationen. Det er også blevet antydet, at samtidig løsning af foveoschisis, nethindeløsning og maculahul hyppigere er blevet opnået med macular buckling end med vitrektomi. Macular buckling er dog stadig kontroversiel.

Komplikationer

Komplikationer forbundet med visuel morbiditet ved patologiskmyopi omfatter progressiv udtynding og atrofi, der resulterer i fotoreceptortab, udvikling af CNV, maculahul, pigmentepithelafløsning og macula- eller fovealafløsning. Halvfems procent af patienter med CNV forventes at få atrofi omkring enhver CNV, der tidligere er gået tilbage. Perifer nethindeløsning er en anden komplikation.

Prognose

Progressiv synsnedsættelse i form af progressivchorioretinal udtynding, atrofi og udstrækning af eksisterende ar forventes hos ca. 40 % af patienterne med patologisk myopi. I en undersøgelse over en periode på 6 år udviklede 1,2 % af de myopiske øjne patologisk myopi, og 17 % med eksisterende patologisk myopi oplevede progression. Baseline myopisk sværhedsgrad og aksiallængde var stærke prædiktorer for forværret prognose, og disse faktorer var forbundet med dårligere synsstyrke og synsrelateret livskvalitet.

Forebyggelse

Der dukker nye undersøgelser op, som foreslår interventioner, der kan bidrage til at mindske risikoen for myopiprogression (se https://eyewiki.aao.org/Myopia#Primary_Prevention).

1. American Academy of Ophthalmology. Patologisk myopi med skæv diskus og peripapillær atrofi af RPE og choroid. https://www.aao.org/image/pathologic-myopia-with-tilted-disc-peripapillary-a-2 Tilgået den 19. maj 2020.
2. 2,0 2,1 2,1 2,2 2,3 2,4 2,4 2,5 2,5 2,6 2,6 2,7 2,8 Ryan et al. Retina. 2013
3. Ohno-Matsui K. Patologisk nærsynethed. Asia Pac J Ophthalmol 2016;5: 415-423.
4. 4,0 4,1 4,2 Wong YL, Sabanayagam C, Ding Y et al. Prevalence, Risk Factors, and Impact of Myopic Macular Degeneration on Visual Impairment and Functioning Among Adults in Singapore (Prævalens, risikofaktorer og indvirkning af myopisk makuladegeneration på synsforringelse og funktionsevne blandt voksne i Singapore). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Sep 4;59(11):4603-4613.
5. 5,0 5,1 Wong TY, Ferreira A, Hughes R et al. Epidemiologi og sygdomsbyrde ved patologisk nærsynethed og myopisk choroidal neovaskularisering: An Evidence Based Systemic Review. American Journal of Ophthalmology. 2014; 15:9-25.
6. 6.0 6.1 Ruiz-Medrano J, Montero JA, Flores-Moreno I, et al. Myopic maculopathy: current status and proposal for a new classification and grading system (ATN). Prog Retin Eye Res. 2019 Mar;69:80-115
7. Wong YL, Hysi P, Cheung G, Tedja M, Hoang QV, Tompson SWJ, et al. (2019) Genetiske varianter forbundet med myopisk makuladegeneration hos personer med høj nærsynethed: CREAM Consortium. PLoS ONE 14(8): e0220143.
8. 8.0 8.1 8.1 8.2 8.3 Adatia FA, Luong M, Munro M et al. “The Other CNV: A review of myopic choroidal neovascularization treatment in the age of anti-vascular endothelial growth factor agents” (Den anden CNV: En gennemgang af behandling af myopisk choroidal neovaskularisering i en tid med anti-vaskulær endothelial vækstfaktor-agenter). Oversigt over oftalmologi. 2015 60; 204-215. Epub 2014 Nov 5
9. Liu HH, Xu L, Wang YX, Wang S, You QS, Jonas JB. Prævalens og progression af myopisk retinopati hos kinesiske voksne: Beijing Eye Study. Ophthalmology. 2010;117:1763-1768.
10. 10.0 10.1 Spaide et al. Pathologic Myopia. 2014
11. Neelam K, Cheung CM, Ohno-Matsui K, Lai TY, Wong TY.Choroidal neovaskularisering i patologisk nærsynethed. ProgRetin Eye Res. 2012;31(5):495-525. PubMed PMID:22569156.
12. Raecker ME, Park DW, Park DW, Lauer AK. “Diagnostik og behandling af CNV ved myopisk makuladegeneration”. Eyenet 2015; 4:35-37.
13. Ohno-Matsui K, Kawasaki R, Jonas JB et al. “International fotografisk klassifikation og klassificeringssystem for myopisk makulopati”. Am J Ophthalmol. 2015 May;159(5):877-83.e7. Epub 2015 Jan 26.
14. Ohno-Matsui K et al. Imaging of pathologic myopia. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2019;8:172-177
15. 15.0 15.1 Saw SM, Matsumura S, og Hoang QV. Forebyggelse og håndtering af myopi og myopisk patologi. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Feb 1;60(2);60(2):488-499.
16. 16.0 16.1 Wolf et al. “RADIANCE: a randomized controlled study of ranibizumab in patients with choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia.” Ophthalmology. 2014 Mar;121(3):682-92. Epub 2013 Dec 8.
17. Tufail A, Narendran N, Patel PJ et al. Ranibizumab in myopic choroidal neovascularization: the 12-month results from the REPAIR study. Ophthalmology. 2013 Sep;120(9):1944-5.e1.
18. Ikuno Y, Ohno-Matsui K, Wong TY et al. Intravitreal aflibercept-injektion hos patienter med myopisk choroidal neovaskularisering: The MYRROR Study. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1220-7. Epub 2015 Mar 4.
19. Wong YL, Sabanayagam C, Wong CW et al. Six-Year Changes in Myopic Macular Degeneration in Adults of the Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study (seks års ændringer i myopisk makuladegeneration hos voksne i Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61(4):14.