Radiografisk diagnose
Patognomoniske radiografiske træk ved CAD omfatter intramurale hæmatomer, tilstedeværelsen af et dobbelt lumen og/eller intimal flap. Digital subtraktionsangiografi (DSA) er den gyldne standardmetode til diagnosticering af CAD. “String-tegnet”, et langt arteriesegment med et indsnævret lumen, er det mest almindelige angiografiske fund, der er diagnostisk for en arteriel dissektion. Intimale flaps og/eller dobbelte lumener ses i mindre end 10 % af de CAD-tilfælde, der diagnosticeres ved hjælp af DSA.16 DSA er en invasiv test med en anslået iatrogen slagtilfælde på 0,5 % til 1 %.17 Andre risici ved DSA omfatter potentiel kontrastinduceret nefropati og symptomatisk blødning på arteriotomistedet. Dopplerultralyd (DUS) er en sikker og effektiv metode til diagnosticering af arterielle dissektioner med en rapporteret sensitivitetsrate på 90 %, når den anvendes i kombination med hæmodynamiske tegn og direkte ultralydsfund.18 DUS er imidlertid begrænset af knogleregioner, der ikke kan insoneres præcist (dvs, kraniebund og/eller carotidkanal) og kan overvurdere graden af stenose.19,20
Magnetisk resonans (MR) og computertomografisk (CT) angiografi har erstattet konventionel angiografi på mange institutioner som de primære diagnostiske modaliteter for CAD. Fremskridt inden for MR- og CT-angiografiteknikker har forbedret den samlede sensitivitet og specificitetsgrad ved påvisning af CAD.21 Intramurale hæmatomer kan let identificeres på T1-vægtede MR-serier som hyperintense signaler som følge af methæmoglobinakkumulering med en karakteristisk halvmåneform ved siden af det arterielle lumen. Fedtundertrykkelsesteknikker kan præcist differentiere små intramurale hæmatomer fra det omgivende blødt væv i den akutte periode. MR-angiografi kan nøjagtigt vise luminal stenose og/eller okklusion. Det tidsmæssige forhold mellem dissektionens opståen og MR/MRA-billeddannelsen er en potentiel begrænsning for denne diagnostiske modalitet, da følsomheden er størst inden for de første 2 dage efter dissektionen.
Multidetektorrække CT-angiografi giver en forbedret rumlig opløsning på mindre end 1 mm snit med relativt korte optagelsestider og reducerede doser af kontraststof.22 CT-angiografi kan være bedre end MR-angiografi til at påvise akut intramuralt hæmatom.23 Komplet hyperintensivt signal i den berørte arterie kan være vanskeligt at skelne mellem intramuralt hæmatom og karokklusion på MRI. Desuden viser CT-angiografi mere præcist næsten komplette arterielle okklusioner og pseudoaneurismer end time-of-flight MR-angiografi, som ikke er så følsom i arterielle segmenter med langsom strømning.24 Af disse grunde er CT-angiografi den primære diagnostiske modalitet, der anvendes på vores institution til hurtig diagnosticering af CAD. De seneste offentlige og statslige bekymringer vedrørende strålingseksponering af patienter og sundhedspersonale under diagnostisk testning har tempereret vores institutions brug af CT-angiografi til intervalopfølgende billeddannelse til fordel for MRI/MRA, især hos unge patienter.25,26 Fig. 67-1 til 67-3 illustrerer klassiske radiografiske fund i forbindelse med ekstrakranielle carotis- og vertebralarteriedissektioner.