Patient rapporterer om ‘grå plet’ midt i synet

Issue: Tilføj emne til EMAIL ALERTS

Leo P. Semes

En 42-årig hvid mand meldte sig til øjenklinikken med klager over agrå plet i midten af hans syn på venstre øje i de sidste 2 dage. desuden rapporterede patienten om smerter i hans “øjenhule” på venstre øje, når han kiggede til yderst til venstre og yderst til højre. Der blev ikke noteret andrefysiske klager.

Han sagde, at han tog en tablet ezetimibe/simvastatin 10/40 mg forhypercholesterolemi og 81 mg aspirin til forebyggende hjertesundhed og brugteketoconazol 2% topisk shampoo mod skæl. Alle lægemidlerne havde været ordineret i mindst 2 år. Desuden oplyste han, at han var ivrig hjortejæger; han sagde, at han havde været ude at jage flere gange i løbet af de sidste par måneder. Han huskede ikke at være blevet bidt af en flåt og havde heller ikke bemærket nogen form for “bulls-eye” læsioner nogen steder på kroppen.

Patientens bedst korrigerede synsstyrke var 20/20 på højre øje og ingen lysopfattelse centralt på venstre øje.

Venstre synsnerve.

Højre synsnerve. Billeder: Feeser MD

Synsfeltet på venstre øje.

Synsfeltet for det højre øje.

Extraokulære muskler i begge øjne udviste et fuldt bevægelsesområde, meddiskrimmer i “bagsiden af venstre øje” bemærket, når man kiggede til yderste højre og venstre. Konfrontationsfelter var fulde til fingertælling på begge øjne. Pupillerne var lige store, runde og reaktive over for lys uden nogen påviselig defekt i pupillerne. IOP var 14 mm Hg på begge øjne. Spaltelampeundersøgelse af det forreste segment var ubemærket på begge øjne.

Der blev foretaget en udvidet fundusundersøgelse, som afslørede, at synsnerven på venstre øje var hævet og havde utydelige grænser på det asale aspekt. Den højre synsnerve var normal i udseende. Der blev observeret en spontanvenøs pulsation i begge øjne.

OCT-udskrift, der viser øget neuroretinal randtykkelse i venstre øje.

Tredimensionel OCT-scanning af venstre synsnerve.

Tredimensionel OCT-scanning af højre synsnerve.

Jeg bestilte en 30-2 SITA FAST synsfeltstest af 30-2 SITA FAST på begge øjne. Det højre synsfelt viste en generel mild depression af synsfølsomheden, mens det venstre øje viste betydelige synsfeltdefekter, især i det centrale synsområde.

Jeg bestilte en optisk kohærenstomografi-scanning af synsnerven på begge øjne, som yderligere viste en betydelig fortykkelse af den neuroretinale rand på venstre øje. Den gennemsnitlige tykkelse af den neuroretinale rand af den optiske nerve på venstre øje var 800 µm, mens den neuroretinale randtykkelse på højre øje var 400 µm. Der blev konstateret en signifikant fortykkelse af thenervefiberlaget i venstre øje i den overlegne og nasale kvadrant.

Hvad er din diagnose?

Grå plet

Michael E. Feeser

Differentielle diagnoser omfatter: iskæmisk optisk neuropati, akut papilledema, svær systemisk hypertension, orbital tumor, der komprimerer synsnerven, intrakraniel masse, der komprimerer den afferente synsbane, Leber’shereditær optisk neuropati og toksisk optisk neuropati. På baggrund af kliniske tegn og symptomer og aktuelle fund diagnosticerede jeg patienten med optikusneuritis.

Inflammation, demyelinisering

De fleste patienter, der får demyeliniserende optikusneuritis, er mellem 20 og 45 år gamle. Den formodede patologi ved optikusneuritis erinflammation og demyelinisering af synsnerven. Aktiverede perifere T-cellermigrerer over blod-hjernebarrieren og frigiver inflammatoriske mediatorer,hvilket fører til neuronal død og axonal degeneration.

MRI af orbita med kontrast viser fokal fortykkelse af synsnerven i venstre øje.

Optisk neuritis kan underklassificeres i fire kategorier baseret på det sted, hvor den er involveret: retrobulbar optikusneuritis, hvor synsnerven har et unormalt udseende; papillitis, hvor den optiske disk er hævet; perineuritis, som involverer synsnerveskeden snarere end synsnerveparenchymet; og neuroretinitis, som omfatter den klassiske “stjerne”-figur af makulære exudater sammen med synsnerveødem.

Retrobulbar neuritis og papillitis er oftest forbundet med multipel sklerose, mens perineuritis og neuroretinitis oftere er forbundet med en infektiøs eller inflammatorisk etiologi. Forekomsten af opticneuritis er størst i de befolkninger, der befinder sig på de højere breddegrader (f.eks. det nordlige USA og det sydlige Australien), hvilket tyder på, at der måske er en sammenhæng med lavere grad af soleksponering og en tilknyttet D-vitaminmangel. Hvide af nordeuropæisk afstamning har otte gange større sandsynlighed for at udvikle optikusneuritis end sorte og asiater.

Behandling

I Optic Neuritis Treatment Trial resulterede behandling med intravenøst methylprednisolon i en hurtigere visuel genopretning, hvilket kan være vigtigt for monokulære patienter, patienter med betydeligt bilateralt tab og patienter med erhverv, der kræver et højt niveau af binokulær skarphed. Det visuelle resultat er imidlertid det samme efter 6 måneder for patienter, der behandles med intravenøst methylprednisolon, sammenlignet med dem, der ikke behandles.

Flere små undersøgelser har vist, at simvastatin kan give positive terapeutiske virkninger for patienter, der er diagnosticeret med optikusneuritis, samt potentielle terapeutiske anvendelser for multipel sklerose.

Risiko for multipel sklerose

I mangel af læsioner på en baseline hjerne-MRI har patienter med synsnervebetændelse en 25 % chance for at udvikle multipel sklerose (MS) inden for 15 år. Ved tilstedeværelse af en læsion stiger denne sandsynlighed til 60 %.D-vitaminniveauer på under 30 ng/mL har også vist sig at være positivt korreleret med en øget risiko for at udvikle multipel sklerose. I en undersøgelse, der vedrørte en hvid befolkning, var risikoen for at udvikle MS 51 % højere for personer med 25-hydroxyvitamin D-niveauer på under 30 ng/mL sammenlignet med personer med niveauer på over 40 ng/mL.

Effekt på nervefiberlaget

OCT giver et objektivt middel til at kvantificere omfanget af det axonale tab i nervefiberlaget som følge af optikusneuritis. I en undersøgelse viste 74 % af patienterne med akut optikusneuritis udtynding i nervefiberlaget inden for 3 måneder efter den første hændelse.

Patientbehandling

Jeg diagnosticerede patienten med papillitis i venstre øje og diskuterede muligheden for IV steroidbehandling. Patienten valgte ikke at forfølge denne behandling. Jeg bestilte en MRI af hjernen og orbita uden og med kontrast, som viste fokal central forstærkning, der involverede indsættelse af venstre synsnerve i venstre øje, men ingen læsioner af hvid substans i hjernen eller intrakranielle masser.

Jeg bestilte også 25-hydroxyvitamin D-niveauer og laboratorieprøver for at screene for antistoffer mod Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophilium og Ehrlichia chaffeensis, alle potentielle kilder til borrelia.

Lyme-antistofprøverne kom tilbage negative. Hans D-vitaminniveau var imidlertid9,5 ng/mL, hvilket indikerede en betydelig D-vitaminmangel.

Jeg begyndte at give ham OTC D-vitamin, 5.000 IU tabletter dagligt, og i samarbejde med hans primære behandler begyndte jeg at give ham 50.000 IU D2 (ergocalcife)kapsler ugentligt. Jeg henviste ham til hans primære behandler til en komplet fysisk undersøgelse. Patienten blev fulgt ugentligt med OCT-scanninger af synsnerven og synsfelter, og jeg bestilte gentagne D-vitaminblodprøver efter 3 måneder.

• Arnold A. Evolving management of optic neuritis. Am J Ophthalmol. 2005;139(6):1101-1108.
• Costello F. Evaluating the use of optical coherence tomography in optic neuritis. Multiple Sclerosis International. March 22, 2011, doi:10.1155/2011/148394.
• Germann CA, Baumann MR, Hamzavi S. Ophthalmic diagnoses in the ED: Optisk neuritis. Am J Emerg Med. 2007;25:834-837.
• Johnston MV. Demyeliniserende sygdomme i CNS. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18. udgave. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
• Munger KI. Serum 25-hydroxyvitamin D-niveauer og risiko for multipel sklerose. J Am Med Assoc. 2006;296;296:2832-2838.
• Pau D, Zubidi NA, Yalamanchili S, Plant GT, Lee AG. Optisk neuritis. Eye. 2011;25:833-842.
• Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. Optisk neuritis hos afroamerikanere. Arch Neurol. 1998;55:186-192.
• Soderstrom M, Link H, Sun JB, Fredrikson S, et al. Autoimmun T-celle repertoire i optikusneuritis og multipel sklerose. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57;57:544-551.

• Michael E. Feeser, OD, FAAO, er en aktiv flådeofficer i aktiv tjeneste, der fungerer som leder af optometriafdelingen på Naval Health Clinic i Patuxent River, Md. I denne stilling har han fungeret som formand for den medicinske stab for 43 multispecialty udbydere i fire klinikker i flådens medicinske afdeling. Dr. Feeser kan kontaktes på Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; fax: (443) 550-3508; [email protected].
• Redigeret af Leo P. Semes, OD, professor i optometri ved University of Alabama i Birmingham og medlem af Primary Care Optometry News Editorial Board. Han kan kontaktes på 1716 University Blvd. 1716 University Blvd., Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; fax: (205) 934-6758; [email protected].

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

Abonnér

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Tilbage til Healio