Obstruktion af venstre ventrikulær udstrømningskanal i ekkokardiografi (differentiel)

Obstruktion af venstre ventrikulær udstrømningskanal (LVOT) beskriver en tilstand, hvor blodets udstrømning fra venstre ventrikel til det systemiske kredsløb hindres, når det passerer den anatomiske LVOT til aortakassen. Ekkokardiografi, især ved hjælp af spektral Doppler, kan anvendes til at bestemme ætiologien, tilknyttede anomalier og til at vurdere virkningen af den nødvendigvis øgede efterlast på venstre ventrikel 2.

Differentialdiagnosen kan indsnævres på baggrund af patientens demografi og er almindeligvis opdelt på baggrund af den anatomiske struktur, der er involveret, samt responsen af den tilknyttede gradient på det lokale hæmodynamiske miljø.

Patologi

Strukturel og funktionel asymmetri af LVOT danner det strukturelle substrat for LVOT-obstruktion. Mitralklappens forreste blad og det interventrikulære septum afgrænser den anatomiske venstre ventrikulære udstrømningskanal, hvorigennem et slagvolumen udstødes med overvejende laminær strømning. Hvis udstrømningskanalen er indsnævret i forhold til den strøm, den modtager, må væskens hastighed øges, og trykket må falde. Sidstnævnte kan resultere i sugning af mitralklappens forreste foldeblad ind i udstrømningskanalen, hvilket hæmmer flowet, og førstnævnte kan resultere i turbulent flow, hvilket både mindsker fremadrettet flow og øger den mængde energi, der kræves for at opretholde flowet 3.

Desforuden bør strukturen af venstre ventrikels udstrømningskanal ikke betragtes isoleret, idet inddragelse af den hæmodynamiske kontekst er afgørende for definitionen af både årsagen til og betydningen af LVOT-obstruktion. Eksempler på variabler, der påvirker hæmodynamikken og derfor kan påvirke tilstedeværelsen eller graden af obstruktion, omfatter bl.a:

• væskeadministration
  • forhøjet preload
• vasopressoradministration
  • forhøjet afterload
• Valsalva-manøvre
  • nedsat preload under strain-fasen
• inotrope administration
  • forhøjet kontraktilitet
• amylnitratadministration
  • formindsket efterlast

Dynamiske LVOT-obstruktioner vil blive fremkaldt og/eller forværret af nedsat preload, nedsat efterlast og øget kontraktilitet, og vil blive forbedret ved øget forlast.

Radiografiske kendetegn

Ekokardiografi

Anatomisk lokalisering af obstruktionen kan, i mangel af suggestive B-mode kendetegn, antydes af aliased flow ved brug af color-flow Doppler og mere præcist lokaliseres ved at definere flowhastigheden efter placering med pulserende bølgedoppler.

Den venstre ventrikulære udstrømningskanal bør undersøges som en del af en omfattende transthorakal ekkokardiografi-protokol med efterfølgende transøsofageal ekkokardiografi, hvis førstnævnte er utilstrækkelig. Relevante transthorakale vinduer, der opnås, og relevante funktioner, der vurderes, omfatter;

• parasternal vindue
  • lang akse (PLAX) view
    • vigtigt til genkendelse af asymmetrisk septalhypertrofi (ASH) og systolisk anterior bevægelse (SAM) af mitralklappens forreste blad
    • måling af LVOT-diameter
      • normalt interval er mellem 1.6 og 2.4 cm
    • Anvendelse af M-mode giver en bedre tidsmæssig opløsning end B-mode, og kan anvendes til at klarlægge forholdet mellem mitral- og aortaklapbladets ekskursion og hjertecyklus
  • kort aksevisning
    • visualisering af alle tre aortaklapblade for at udelukke fusion eller tilstedeværelse af en raphe
• apikalt vindue
  • fem-kammervisning
    • giver mulighed for næsten parallel dopplerinterrogation af LVOT
    • kontinuerlig bølgedoppler giver mulighed for måling af spidshastighed og middelhastighed
      • spidshastighed beregnes ved hjælp af Bernoulli-ligningen
      • middelhastighed kan fås ved hjælp af hastighedstidsintegralet (gennemsnitlige punkthastigheder i løbet af ejektionstiden), hvilket kræver sporing af spektralkuvertet
    • pulsed wave doppler muliggør lokalisering af hastighederne
      • prøvevolumenet bør placeres lige proximalt for aortaklappen, ideelt set på det sted, hvor LVOT blev målt
        • klappens “lukkeklik” bør visualiseres med minimal spektraludvidelse og intet “åbningsklik”

Der kan derefter dannes en differentialdiagnose ved at notere placeringen af obstruktionen og de berørte strukturer samt den fysiologiske kontekst, hvori obstruktionen opstår;

• subvalvulær obstruktion
  • fikseret obstruktion
    • subaortisk stenose
      • transesofageal ekkokardiografi er overlegen til afgrænsning af en subaortisk membran
      • almindeligvis klassificeret som muskuløs, fibrøs, eller blandet
      • bedst demonstreret i den apikale tre- eller femkammervisning, som enten en cirkumferentiel ekkogen ring eller en diskret fremspring
      • kontinuerlig bølge-dopplerhindekuvert vil vise en tidlig eller midtsystolisk top, der ikke ændrer sig ved dynamiske manøvrer, i overensstemmelse med fast obstruktiv fysiologi 5
  • dynamisk obstruktion
    • hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati
      • obstruktion er i den anatomiske venstre ventrikulære udstrømning tract
      • basal septalhypertrofi kan indsnævre tractet strukturelt
      • mitralklappens forreste blad kan udvise systolisk anterior bevægelse (SAM)
        • graden af obstruktion stiger i løbet af systolen, Derfor er dopplerkuvertet sent talende
          • Den brede basis af kuvertet gør det muligt at skelne fra intrakavitære gradienter, som er smalle og sent talende
        • ekcentriske, posterior mitralinsufficiens jet almindelig
      • hyperdynamiske tilstande
        • akut myokardieinfarkt 2
          • forbundet med asymmetrisk septalhypertrofi og lave intraventrikulære volumener
          • hyperdynamiske basale anteroseptale og inferolaterale myokardievolumener
          • hyperdynamiske segmenter
          • associeret regionale vægbevægelsesabnormaliteter i en typisk vaskulær fordeling
        • septisk chok 3
        • katekolaminerg overskud 1
        • hypovolemi
      • takotsubo-kardiomyopati
        • apikal dyskinesi med hyperdynamisk basale segmenter
• valvulær obstruktion
  • aortaklapstenose
    • degenerativ/calcific
      • blade diffust forkalkede med inddragelse af aorticusroden
  • bicuspid aortaklap
    • ekcentrisk coaptation af klapbladene
    • ellipsoidal aortaklapåbning
    • diastolisk bladet doming
    • associeret aortisk regurgitationsstråle rettet bagud
• reumatisk
  • triangulær aortaklapåbning
  • bladfortykkelse, fortrinsvis påvirker cusp-kanterne
  • begrænset foldebladsekskursion
  • mitralklap almindeligvis påvirket

supravalvulær obstruktion

• supravalvulær aortastenose
  • segmental
    • typisk fremstår som en ekkogen ring ved det sinotubulære kryds, der giver den nedadgående aorta et “timeglas”-udseende
  • diffus
    • forsnævring af den opstigende aorta fra det sinotubulære kryds