| Diskussion |   |
|---|
CT er en veletableret, men sjældent anvendt teknik til billeddannelse af multipel myelom . De fleste rapporter vedrører brugen af aksiale CT-billeder af afgrænsede områder af rygsøjlen. Nogle undersøgelser har også anvendt multiplanare gengivelser af begrænsede dele af rygsøjlen . Der er ikke blevet rapporteret om evaluering af hele rygsøjlen ved hjælp af CT hos patienter med multipel myelom, sandsynligvis på grund af flere begrænsninger ved CT-teknikken. Sekventiel CT-scanning gør det ikke muligt at foretage en vurdering af det undersøgte område uden sprækker. På grundlag af slip-ring-teknologien blev kontinuerlig dataindsamling teknisk mulig i 1987. Siden helical CT blev introduceret i 1989, har det været muligt at foretage volumenscanning af dele af kroppen, men på grund af lange optagelsestider og røntgenrørets begrænsede effekt har man anvendt scanningskollimationer på 5 mm eller mere til dækning af store volumener langs z-aksen.
For at påvise små lytiske knoglelæsioner på under 1 cm er smalle kollimationsprotokoller ved en høj rørstrøm og rørspænding obligatoriske, fordi disse parametre bestemmer den intrinsiske opløsning og billedstøjen. Undersøgelser af hele rygsøjlen kan kun lade sig gøre med CT-røntgenrør med høj ydeevne, hvilket kræver en høj kapacitet til lagring af varme. Med den samtidige optagelse af flere skiver pr. rotation kan scanningstiden forkortes betydeligt til mindre end et minut for en helkropsskanning. Hurtigere billeddannelse uden behov for en højere rørydelse er mulig med samtidig optagelse af fire skiver pr. rotation. Algoritmen til billedrekonstruktion bruger hele den anvendte dosis, hvilket giver den største fleksibilitet i klinisk praksis . Disse kendsgerninger danner grundlaget for smal-kollimeringsprotokoller ved høj rørstrøm og rørspænding og nedsættelsen af den effektive skivetykkelse til 3 mm i vores serie.
Patienternes samarbejde er blevet markant forbedret, især hos patienter med fremskreden sygdom og svære rygsmerter. Selve scanningstiden er ikke den største ulempe i vores omgivelser, fordi dataindsamling udføres uden IV eller oral kontrastmateriale. I denne anvendelse er rørstrømstidsproduktet den potentielt begrænsende faktor: på grund af den enorme stigning i røntgenrørets effekt kunne rørstrømstidsproduktet holdes inden for diagnostisk nøjagtige områder (250 mAs) hos alle patienter.
Den øgede opløsning i aksial retning (z-opløsning) kræver optimeret dedikeret efterbehandling af CT-datasættet. Rekonstruktion af multiplanare reformationer af høj kvalitet af hele rygsøjlen kan integreres i det rutinemæssige arbejdsflow ved hjælp af en effektiv og hurtig efterbehandlingsenhed, der er integreret i CT-pakken.
På grund af stærkt overlappende billedrekonstruktionsinkrementer bestod alle vores datasæt af høj kvalitet af op til 800 aksiale billeder. Med henblik på billedfortolkning blev antallet af billeder reduceret til et begrænset og rimeligt antal ved hjælp af multiplanære reformationer af rygsøjlen i sagittal og koronal orientering. Sammenlignet med MR-billeddannelse og radiografi giver multiplanar billedrekonstruktion af MDCT-datasæt mulighed for en tilpasning til den enkelte patients karakteristika (f.eks. skoliose). I tilfælde af et unormalt fund kan de aksiale kildeskiver af regionen give yderligere oplysninger om tumorstørrelse og blødvævsinvolvering.
I henhold til det stadieinddelingssystem, der blev indført af Durie og Salmon for mere end 20 år siden, har den osseøse infiltration ved multipel myelom en betydelig indflydelse på behandlingen. Patienter, der lider af multipel myelom i stadium I med kun begrænsede ændringer i blodparametre og mindre end to skeletlæsioner på radiografi, følges klinisk uden terapi, mens patienter med multipel myelom i stadium II eller III kræver kemoterapi. Derfor er det vigtigt at vurdere den osseøse udvidelse ved multipel myelom tilstrækkeligt ved den indledende stadieinddeling.
Radiografier er uundværlige til at give detaljerede oplysninger om kortikal og trabekulær knogle. Substitutionen af MR-billeddannelse for radiografi af rygsøjlen og bækkenet fører til en understaging af ca. 10 % af patienterne med multipel myelom i stadium III . Flere undersøgelser har vist, at CT er bedre end radiografi til vurdering af tumorudbredelse i afgrænsede områder af rygsøjlen hos patienter med multipel myelom (fig. 1A,1B,1C). I vores patientpopulation fandt vi flere knoglelæsioner på MDCT end på konventionel radiografi ved udelukkende at vurdere multiplanære gengivelser (Fig. 2A,2B,2C). Især i korsbenet og bækkenet viste MDCT markant flere knoglelæsioner (fig. 3A,3B). Blandt det begrænsede antal patienter i vores undersøgelse præsenterede fem (27,8 %) ud af 18 to eller flere lytiske knoglelæsioner på MDCT, som ikke var tilstrækkeligt genkendt på MR-billeddannelse alene (Fig. 4A,4B,4C). Når konventionel radiografi blev anvendt, blev tre patienter (16,7 %) med avancerede lytiske knoglelæsioner ikke genkendt tilstrækkeligt. Disse patienter blev derfor undervurderet ved MR-billeddannelse og radiografi. Blot diffus osteopeni var vanskelig at vurdere på MDCT. Da dette fund er uspecifikt, synes en korrelation af MDCT eller konventionel radiografi med MR-billeddannelse at være nødvendig for yderligere vurdering af osteopeni (fig. 5A,5B,5C,5D,5E). Ikke desto mindre kan op til 20% af MR-billeddannelsesundersøgelserne være ubemærkede på trods af en større knoglemarvsinfiltration .
 Se større version (89K) |
Fig. 1A. -77-årig mand med multipel myelom stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Lateral røntgenbillede af lænderygsøjlen viser multipel myelom, der påvirker L2-L4.
|
 Se større version (106K) |
Fig. 1B. -77-årig mand med multipel myelom stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Sagittal reformation af multidetektor CT-datasæt viser diffus osteopeni og fokale læsioner som tegn på infiltration af multipel myelom i hele rygsøjlen. Fokal læsion tæt på endepladen af L1 (pile) er ikke synlig på konventionelt røntgenbillede (A).
|
 Se større version (125K) |
Fig. 1C. -77-årig mand med multipel myelom stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Sagittalt T1-vægtet MR-billede (TR/TE, 487/20) viser infiltration af multipel myelom i hele rygsøjlen, herunder læsion af L1 (pile).
|
 Se større version (91K) |
Fig. 2A. -68-årig mand med nydiagnosticeret multipel myelom, stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Lateralt røntgenbillede af lænderyggen svarende til multidetector CT (MDCT) og MR-billede viser stor osteolytisk læsion, der påvirker den posteriore kam af L5 (pile). Yderligere læsioner større end 1 cm i diameter i lænderygsøjlen og i T3 og T9 kan ikke genkendes på konventionelle røntgenbilleder.
|
 Se større version (98K) |
Fig. 2B. -68-årig mand med nydiagnosticeret multipel myelom, stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . MDCT-scanning viser læsioner med en diameter større end 10 mm i L5 (pile) samt i L1-L4, T3 og T9 (pilespidser). Diffus osteopeni eller læsioner med diametre på mellem 5 mm og 1 cm er synlige i alle de afbildede ryghvirvler. Grundpladeaftryk er synligt i L1.
|
 Se større version (81K) |
Fig. 2C. -68-årig mand med nydiagnosticeret multipel myelom, stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Sagittalt T2-vægtet MR-billede (TR/TE, 2957/120; echo-train-længde, 13) viser tumorinfiltration af alle afbildede ryghvirvler. Læsioner større end 1 cm i lænderygsøjlen (pilespidser), især i L5 (pil), er tydeligt afbildet.
|
 Se større version (152K) |
Fig. 3A. -77-årig mand med langvarig historie med multipel myelom. Røntgenbillede af bækkenet viser stor osteolyse af højre iliakalknogle (pile), herunder iliakalkammen. Osteosyntese blev udført i venstre side efter patologisk fraktur af venstre lårbenshals som følge af infiltration af multipel myelom.
|
 Se større version (120K) |
Fig. 3B. -77-årig mand med langvarig historie med multipel myelom. Multiplanar reformation af multidetektor-CT-datasæt afslører ødelæggelse af højre acetabulum (lige pile) og mindre metastatisk læsion af venstre acetabulum (asterisk). Osteolyse af højre iliacalknogle er synlig (buede pile). Yderligere metastase af venstre iliacalknogle (pilespidser), som ikke ses på konventionelt røntgenbillede (A), er tydelig.
|
 Se større version (79K) |
Fig. 4A. -68-årig mand med anamnese for multipel myelom, stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Lateralt røntgenbillede af lænderygsøjlen viser flere lytiske knoglelæsioner, en i L5 (pil).
|
 Se større version (109K) |
Fig. 4B. -68-årig mand med anamnese for multipel myelom, stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Samme læsion i L5 er synlig på multiplanar reformation beregnet ud fra multidetector CT-datasæt (pil).
|
 Se større version (111K) |
Fig. 4C. -68-årig mand med anamnese for multipel myelom, stadium III ifølge kriterierne af Durie og Salmon . Sagittalt T1-vægtet MR-billede (TR/TE, 48/20) viser homogent signal i L5 uden fokallæsion.
|
 Se større version (86K) |
Fig. 5A. -82-årig kvinde med multipel myelom, stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Lateralt røntgenbillede af thorakal rygsøjle viser diffus osteopeni af alle hvirvler.
|
 Se større version (116K) |
Fig. 5B. -82-årig kvinde med multipel myelom, stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Røntgenbillede af lænderygsøjlen viser samme fund som A.
|
 Se større version (84K) |
Fig. 5C. -82-årig kvinde med multipel myelom, stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Sagittal multiplanar reformation af lumbale og thorakale rygsøjle beregnet ud fra multidetector CT-datasæt viser også diffus osteopeni. Nogle læsioner større end 5 mm, men mindre end 1 cm, er også synlige.
|
 Se større version (65K) |
Fig. 5D. -82-årig kvinde med multipel myelom, stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Sagittalt T1-vægtet MR-billede (TR/TE, 487/20) viser diffus tumorinfiltration af alle lænde- og brysthvirvler.
|
 Se større version (69K) |
Fig. 5E. -82-årig kvinde med multipel myelom, stadium III i henhold til kriterierne af Durie og Salmon . Efter administration af gadopentetatdimeglumin viser sagittalt T1-vægtet MR-billede (487/20) af thorakal- og lændehvirvler diffus kontrastforstærkning.
|
Evaluering af risikoen for vertebral fraktur er en anden vanskelighed hos patienter med multipel myelom. Tidligere undersøgelser har ikke vist en korrelation mellem fokale knoglemarvslæsioner på MR-billeder og vertebrale kompressionsfrakturer . Da multipel myelom ikke kun fører til fokale knoglelæsioner, men også til diffus reduktion af den trabekulære struktur, der præsenteres som osteopeni på CT og konventionel radiografi, vil det stadig være en udfordring at vurdere risikoen for frakturer i disse ryghvirvler. Derfor vurderede vi kun fokale vertebrale læsioner med henblik på potentiel ustabilitet. På MDCT så vi dobbelt så mange potentielt ustabile læsioner som på konventionel radiografi og stadig flere læsioner, der blev anset for at være i risiko for fraktur end på MR-billeddannelse.
En stor fordel ved CT sammenlignet med MR-billeddannelse til vurdering af osseøs stabilitet er den tydelige afgrænsning af de kortikale knoglestrukturer. Ikke desto mindre observerede vi i løbet af en 1-årig opfølgning kun to nye mindre brud. Begge blev korrekt forudsagt med MDCT, mens der ved MR-billeddannelse og konventionel radiografi kun kunne forudsiges en af disse frakturer ved MR-billeddannelse og konventionel radiografi. Især var syv ryghvirvler, der blev anset for at være i risiko for brud på MDCT, og seks ryghvirvler, der blev anset for at være i risiko for brud på MR-billeddannelse, placeret i brysthvirvelsøjlen; på konventionel radiografi blev kun tre af disse læsioner genkendt. Denne observation afspejler, at det er vanskeligt at vurdere røntgenbilleder af brysthvirvelsøjlen. Overlejring af lungestrukturer og skulderbæltet er et velkendt handicap i denne henseende. Derfor er tværsnitsbilleder nyttige ved vurderingen af multipel myelom, især i thorax. Desuden giver CT mulighed for en vurdering af brystkassen og skulderen, som er almindelige regioner for infiltration af multipel myelom, i en enkelt undersøgelse.
Sammenfattende giver MDCT mulighed for billeddannelse af hele rygsøjlen ved hjælp af protokoller med tynd kollimering. Multiplanære reformeringer af MDCT-datasæt reducerer antallet af billeder, der skal vurderes, og giver detaljerede oplysninger om osseøs involvering i multipel myelom. Især i anatomisk komplekse områder som bækkenet og den thorakale rygsøjle er MDCT bedre end konventionel radiografi. Den høje dosiseksponering gør det imidlertid nødvendigt at følge et strengt regime for denne undersøgelsesprotokol. Da multipel myelom hovedsagelig rammer ældre patienter, mener vi, at denne højdosisprotokol er velegnet til knoglevurdering ved multipel myelom. Dosisovervejelser er derfor ikke en væsentlig ulempe i denne henseende. Ved opfølgende undersøgelser skal protokoller med reduceret dosis overvejes.
Sammenlignet med konventionel radiografi og MR-billeddannelse giver MDCT mere detaljerede oplysninger om risikoen for vertebral fraktur. Vurdering af osteopeni ved CT og konventionel radiografi er uspecifik og kan føre til en fejlfortolkning af billeddannelsesresultaterne, hvis MDCT eller konventionel radiografi anvendes uden korrelation til MR-billeddannelse. Ved vurdering af diffuse knoglemarvsforandringer er MR-billeddannelse stadig den foretrukne billeddannelsesmetode. Da MR-billeddannelse af rygsøjlen viser normale fund hos op til 20 % af patienterne med påvist knoglemarvsinfiltration, bør den indledende stadieinddeling af multipel myelom omfatte MR-billeddannelse i kombination med MDCT af rygsøjlen.
Den præsenterede metode er desuden velegnet til at vurdere knoglelæsioner i andre tumorer og kan anvendes som supplement til kombineret MDCT af brystet og hele maven i en enkelt undersøgelse.