Studiets design:
En sammenfatning af observationsdata indsamlet gennem Mobile Health Map og offentliggjort litteratur om mobile klinikker.
Metoder:
Analyse af data fra Mobile Health Map Project, en online platform, der samler data om mobile sundhedsklinikker i USA, suppleret med en omfattende litteraturgennemgang.
Resultater:
Mobile klinikker repræsenterer en integreret del af sundhedssystemet, der betjener sårbare befolkningsgrupper og fremmer pleje af høj kvalitet til lave omkostninger. Det anslås, at der findes 1500 mobile klinikker, som modtager 5 millioner besøg i hele landet om året. Mobile klinikker forbedrer adgangen for sårbare befolkningsgrupper, fremmer forebyggelse og håndtering af kroniske sygdomme og reducerer omkostningerne. Udvidet dækning og leveringsreform øger mulighederne for, at mobile klinikker kan samarbejde med hospitaler, sundhedssystemer og forsikringsselskaber for at forbedre behandlingen og sænke omkostningerne.
Slutninger:
Mobile klinikker spiller en afgørende rolle i forbindelse med levering af billig pleje af høj kvalitet til sårbare befolkningsgrupper. Postreformmiljøet, med stigende ansvarlighed for forvaltning af befolkningssundhed og udvidet adgang blandt historisk set underforsynede befolkningsgrupper, bør styrke mobile klinikkers evne til at samarbejde med hospitaler, sundhedssystemer og betalere for at forbedre pleje og sænke omkostningerne.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
Mobile klinikker er en integreret del af sundhedssystemet, der betjener sårbare befolkningsgrupper og fremmer pleje af høj kvalitet til lave omkostninger.
- Der er anslået 1500 mobile klinikker, der modtager 5 millioner eller flere årlige besøg i hele landet.
- Mobile klinikker forbedrer adgangen for sårbare befolkningsgrupper, styrker forebyggelse og håndtering af kroniske sygdomme og reducerer omkostningerne.
- Den udvidede dækning og leveringsreformen øger mulighederne for, at mobile klinikker kan samarbejde med hospitaler, sundhedssystemer og forsikringsselskaber for at forbedre behandlingen og sænke omkostningerne.
Den prisbillige sundhedslov (Affordable Care Act, ACA) har udvidet forsikringsdækningen til millioner af mennesker, men der er fortsat andre hindringer for adgangen. Mobile klinikker er skræddersyede køretøjer, der rejser til hjertet af lokalsamfund, både i byerne og på landet, og leverer forebyggelses- og sundhedstjenester, hvor folk arbejder, bor og leger. De overvinder barrierer i form af tid, penge og tillid og yder en skræddersyet pleje i lokalsamfundet til sårbare befolkningsgrupper.
Trods deres omfang og betydning for levering af pleje til hele spektret af udsatte befolkningsgrupper er den kollektive virkning af mobile klinikker aldrig blevet vurderet. Mobile klinikker har historisk set manglet ressourcer til evaluering, fortalervirksomhed og udbredelse af bedste praksis, hvilket har reduceret deres synlighed i sundhedslandskabet. Nylige samarbejder og initiativer til datadeling inden for mobilklinikmiljøet giver den første mulighed for at indsamle data og karakterisere mobilkliniksektoren i USA.
Projektet Mobile Health Map blev lanceret for at give mobilklinikmiljøet den første mulighed for at indsamle data om sig selv. Mobile Health Map er en online-platform, hvor mobilklinikkerne samler deres data med henblik på at dokumentere omfanget, den geografiske rækkevidde og værdien af de leverede tjenester. I denne artikel bruger vi de data, der er indsamlet gennem dette projekt, samt de få offentliggjorte forskningsresultater til at give den første omfattende beskrivelse af mobilkliniksektoren og dens rolle i det skiftende miljø for levering af plejeydelser. Vi giver især en beskrivelse af de demografiske forhold i den mobile kliniksektor og dokumenterer dens indvirkning på adgang, kvalitet og omkostninger. I diskussionen bruger vi disse resultater til at undersøge de mobile klinikkers rolle i en tid med leveringsformer og udvidet adgang.
METHODER
Analysen i undersøgelsen er baseret på data hentet fra Mobile Health Map-projektet pr. 11. marts 2013. På denne dato var 644 klinikker registreret på Mobile Health Map. Antallet af mobile klinikker, der leverede data, samt den type data, der blev leveret, var som følger: 528 om servicetype, 282 om gennemsnitligt årligt antal besøgende, 65 om besøgendes forsikringsstatus, 69 om besøgendes køn, 38 om besøgendes race, 72 om latinamerikansk status, 69 om besøgendes alder og 104 om status som land- eller byboende. Dataene fra Mobile Health Map-projektet blev suppleret med en omfattende litteraturgennemgang om mobile sundhedsklinikker og deres indvirkning på adgang, kvalitet og omkostninger.
RESULTATERStørrelse og omfang af den mobile kliniksektor
Størrelse. Mobile klinikker opererer i alle stater i hele landet og i Washington, DC og Puerto Rico (figur). Epidemiologisk modellering anslår, at der findes 1500 til 2000 mobile klinikker i hele landet, baseret på de 644 mobile klinikker, der i øjeblikket er registreret på Mobile Health Map-projektet.1 Hver mobilklinik betjener i gennemsnit 3100 besøgende om året, hvilket svarer til ca. 5-6 millioner besøg om året for sektoren som helhed.
Populationer, der betjenes. Mobile klinikker betjener samfund, der har den dårligste adgang til sundhedstjenester i USA. Målgrupperne omfatter personer fra racemæssige og etniske minoriteter, hjemløse, fordrevne befolkningsgrupper, nyligt indvandrede, vandrende arbejdstagere, personer uden forsikring og børn. Klinikkerne betjener typisk personer, der ikke er forsikret og har lavere indkomster: 57 % af besøgene foretages af uforsikrede personer og 35 % af offentligt forsikrede personer. Mænd benytter de mobile klinikker næsten lige så meget som kvinder (46 % af besøgene foretages af mænd og 54 % af kvinder). Mennesker fra racemæssige og etniske minoriteter er en vigtig befolkningsgruppe for mobile klinikker: 37 % af besøgene foretages af personer, der identificerer sig som ikke-hvide, mens 43 % foretages af personer, der identificerer sig som spansktalende eller latinamerikanske. Mobile klinikker når ud til personer i alle aldre: 42 % af besøgene kommer fra personer under 18 år, 50 % fra personer mellem 18 og 65 år og 8 % fra personer over 65 år. Mobile klinikker betjener både land- og bybefolkninger: 14 % af klinikkerne betjener landområder, 41 % betjener byområder, og 44 % betjener begge dele.
Tjenester, der leveres. Mobile klinikker tilbyder en bred vifte af tjenester, der er skræddersyet til lokalsamfundets behov. Nogle fungerer som omfattende patientcentrerede medicinske hjem, mens andre fokuserer på specifikke sygdomme, f.eks. astma hos børn. Samlet set yder 44 % af de mobile klinikker primær pleje, 42 % yder forebyggelsestjenester, og 31 % yder tandpleje. Mange tilbyder også mammografi, mental sundhed og en række specialiserede tjenester.
Organisation og finansiering. Mobile klinikker har et varieret spektrum af organisatoriske og finansieringsmæssige ordninger. De kan eksistere som uafhængige enheder (45 %) eller drives af hospitaler (25 %), kommunale sundhedscentre (16 %) eller akademiske medicinske centre (15 %). Finansieringskilderne er ligeledes meget forskellige. Mobile klinikker finansieres primært gennem filantropi (38 %), men statslige og føderale programmer (17 %) samt uafhængige virksomheder og private forsikringsudbydere (10 %) er almindelige kilder til finansiel støtte.2
Mobile klinikkers indvirkning på adgang, kvalitet og omkostninger
Tabel
Udvidelse af adgangen for sårbare befolkningsgrupper. Mobile klinikker har særlig stor succes med at nå ud til sårbare befolkningsgrupper, der har dårligere helbred og mindre end optimal adgang til sundhedsydelser (). Ved at rejse til disse samfund og tilbyde overkommelige eller ofte gratis tjenester fjerner mobile klinikker logistiske begrænsninger såsom transportproblemer, vanskeligheder med at lave aftaler, lange ventetider, komplekse administrative processer og økonomiske barrierer såsom krav om sygesikring og egenbetaling.3-6 Mobile klinikker overvinder også subtile barrierer ved at opretholde tillidsfulde relationer mellem sundhedsudbydere og samfundsmedlemmer. Kvalitativ forskning har vist, at det mobile klinikpersonales kombination af professionelle og personlige diskurser fremmer tillidsfulde relationer, hvilket giver dem mulighed for at forblive engageret i klienterne og støtte dem gennem adfærdsændringer og navigation i sundhedssystemet.5,7-11 Fremme af forebyggelse. Der har været stor fokus på nationalt plan på behovet for sikkerhedsnetprogrammer til at levere samfundsbaseret forebyggelse, screening og håndtering af kroniske sygdomme, især for samfund med lav indkomst, minoriteter og landdistrikter. Flere undersøgelser har vist, at mobile klinikker har succes med at forbedre screeningen og identificere høje rater af kroniske og smitsomme sygdomme blandt dårligt stillede befolkningsgrupper.3,7,8,12-16 Forbedret screening gør det muligt for mobile klinikker at iværksætte interventioner, der forbedrer behandlingen og prognosen. Undersøgelser har f.eks. vist, at kvinder i dårligt stillede befolkningsgrupper, der benyttede sig af de mobile sundhedstjenester til prænatal pleje, indledte behandlingen tidligere end kvinder, der benyttede andre tjenester.12,14
Forbedring af håndteringen af kroniske sygdomme. Mange mobile klinikker yder løbende støtte til forvaltning af kroniske sygdomme til sårbare befolkningsgrupper. Patienter, der mødte op på Family Van-klinikken i Boston med højt blodtryk, oplevede reduktioner i deres systoliske og diastoliske blodtryk på henholdsvis 10,7 og 6,2 mm Hg under opfølgningsbesøgene. Dette korrelerede med en 32 % reduktion i den relative risiko for hjerteanfald og en 45 % reduktion i den relative risiko for slagtilfælde.17 På samme måde var en skolebaseret mobil astmaplejeklinik for underprivilegerede bybørn forbundet med øget daglig brug af antiinflammatorisk medicin, færre besøg på skadestuen, færre hospitalsindlæggelser og mindre skolefravær sammenlignet med før indskrivningen.18
Kontrol af omkostningerne. Mobile klinikker kan give betydelige omkostningsbesparelser som følge af deres evne til at yde samfundstilpasset pleje i højrisikoområder. Den vigtigste kilde til besparelser er en reduktion i undgåelige hospitals- og skadestuebesøg. En astmaorienteret mobilklinik genererede besparelser på 3.500 dollars pr. barn som følge af færre besøg på skadestuen og hospitalsindlæggelser som følge af forbedret astmakontrol.19 En undersøgelse, der samlede data fra 10 større, mere omfattende mobile klinikker, anslog besparelser på 6,8 millioner dollars på grund af undgåelige besøg på skadestuen over en 1-årig periode.1 Der kan også opnås betydelige omkostningsbesparelser ved forbedret sygdomsstyring og øget brug af forebyggende tjenester. Den forbedrede kontrol med forhøjet blodtryk i Family Van-mobilklinikken var forbundet med et lavere skøn over investeringsafkastet på 1,3, når det kombineres med undgåede skadestuebesøg.17 Når den langsigtede fordel ved forebyggelse tages i betragtning, er investeringsafkastet mere betydeligt. En undersøgelse af Family Van i Boston anvendte estimater af værdien af kvalitetsleveår, der er sparet ved forebyggende tjenester, og omkostningerne ved undgåelige ED-besøg til at estimere et svimlende investeringsafkast på 30 dollars for hver 1 dollar investeret i programmet.20
DISCUSSION
Mobile klinikker udgør en integreret del af sundhedssystemet, der leverer pleje til befolkningsgrupper, som er svære at nå med det traditionelle system, hvilket forbedrer adgangen og støtter forebyggelse og håndtering af kroniske sygdomme. Mobile klinikker er i stand til at udnytte deres evne til at overvinde adgangsbarrierer og opbygge tillidsfulde relationer for at reducere uligheder, forbedre sundheden og reducere omkostningerne.
Trods dette potentiale kæmper mange mobile klinikker ofte for at skabe økonomisk bæredygtige aftaler med organisationer til levering af pleje og betalere. De seneste reformer af leveringssystemet og sygesikringsdækningen har potentiale til at forbedre integrationen af mobile klinikker i de eksisterende strukturer for levering af pleje.
Siden vedtagelsen af ACA i 2010 forhandler føderale og private betalere i stigende grad ansvarspligtige sundhedskontrakter med hospitaler og sundhedssystemer på risiko. Forventningen til disse ordninger er, at de ikke blot vil forbedre sundheden og oplevelsen af pleje for enkeltpersoner, men også at de vil forbedre befolkningernes sundhed, samtidig med at de reducerer omkostningsvæksten. Men hospitaler og sundhedssystemer har ofte ikke adgang til eller har ikke den nødvendige ekspertise til at kontrollere sundheden på samfundsniveau. I stedet for at kæmpe for at udvikle denne kapacitet kan organisationer, der leverer plejeydelser, indgå partnerskaber med mobile klinikker, der har erfaring med at imødekomme lokalsamfundenes sundhedsbehov. Mobile klinikker er unikt kvalificerede til at yde pleje af høj kvalitet til underforsynede befolkningsgrupper, og de kan gøre det med betydelige omkostningsbesparelser. Joseph Health, et nonprofit katolsk sundhedssystem til 4,4 milliarder dollars uden gevinst for øje med 14 hospitaler i Californien, Texas og New Mexico, er et godt eksempel herpå. St Joseph Health investerer 5 millioner dollars om året i mobile sundhedsklinikker, hvoraf 11 % dækkes af godtgørelser. Disse mobile klinikker yder pleje gennem deres mere end 32 000 patientmøder årligt og tilbyder tjenester såsom primær pleje og tand- og synspleje til folk i nød.
Historisk set har en af de største udfordringer for mobile klinikker været at demonstrere afkastet til investorerne. En leveringsreform med fokus på forvaltning af befolkningens sundhed har potentiale til at hjælpe de mobile klinikker med at sikre stabile finansieringsstrømme. Der er dokumentation for, at mobile klinikker kan skabe omkostningsbesparelser og et betydeligt investeringsafkast. Traditionelt er disse besparelser imidlertid ikke tilfaldet leveringsorganisationen. Udvidelsen af kontrakter, der knytter hospitalernes kompensation til resultater med hensyn til kvalitet og omkostninger, vil styrke forretningsgrundlaget for investeringer i mobile klinikker; besparelser, der genereres af mobile klinikker, vil tilfalde hospitalet direkte.
En nært beslægtet nyere udvikling er udvidelsen af sygesikringsdækningen. Mobile klinikker betjener hovedsagelig offentligt forsikrede og ikke-forsikrede personer. Denne blanding vil ændre sig i takt med, at tidligere uforsikrede personer indskrives i Medicaid-programmer i forbindelse med gennemførelsen af ACA-dækningsreformerne. Det er bemærkelsesværdigt, at Family Van-klinikken i Massachusetts ikke oplevede en nedgang i antallet af besøgende, efter at sundhedsreformen trådte i kraft i 2006 – 92 % af de personer, der besøger klinikken, har en sygesikring.17 Selv med udvidet dækning er der stadig barrierer for primære sundhedstjenester, såsom ventetider, egenbetaling, komplekse problemer med at navigere i systemet og følelser af intimidering.21-23
En voksende Medicaid-population bør lette partnerskaber med organisationer, der leverer pleje, og styrke finansieringsstrømmene. Statslige Medicaid-programmer vender sig mod kontraktmekanismer, der placerer udbyderne i økonomisk risiko for styring af befolkningens sundhed og omkostningskontrol. Disse reformer bør fremme partnerskaber mellem mobile klinikker og sundhedscentre, der tager sig af store Medicaid-populationer i henhold til kontrakter om ansvarlig pleje. På samme måde bør de politiske beslutningstagere overveje at øge finansieringen af mobile klinikker, når Medicaid-programmerne søger at forbedre værdien i forbindelse med stadig strammere statsbudgetter. Syge, ugunstigt stillede patienter med komplicerede sociale forhold tegner sig for størstedelen af Medicaid-udgifterne. De mobile klinikkers evne til at nå ud til sårbare befolkningsgrupper og fremme en forbedret sygdomsstyring tyder på, at de vil være effektive til at imødekomme denne befolknings behov.Forfattertilknytninger: Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO).
Kilde til finansiering: Mobile Health Map-projektet er blevet støttet af Boeing Company, President & Fellows of Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities og US Department of Health and Human Services’ Office for Minority Health gennem Hispanic Association of Colleges and Universities Award # 6PCMP111058-01-02.
Author Disclosures: Dr. Vavasis rapporterer, at han er bestyrelsesformand for Mobile Health Clinics Association, som vil kunne drage økonomisk fordel af et øget medlemskab, hvilket kan være et muligt resultat af denne artikel. Hill oplyser, at hun udfører betalt arbejde for Family Van mobile sundhedsprogrammerne og ansøger om og modtager tilskud til støtte for mobile sundhedsprogrammer. De øvrige forfattere (BWP, SHJ, JB, NEO) rapporterer ingen forbindelser eller økonomiske interesser med nogen enhed, der kan give anledning til interessekonflikter i forbindelse med emnet for denne artikel.
2. Fleurant M, Hill C, Bennett J, Simon SR, Oriol NE, Hicks L. The use of health information technology among mobile health clinics in the United States in the 2010. Konferencen om netværket for mobile sundhedsklinikker 2011. http://www.mobilehealthmap.org/roi.php. Besøgt den 11. april 2013.
3. Harris DE, Hamel L, Aboueissa AM, Johnson D. A cardiovascular disease risk factor screening program designed to reach rural residents of Maine, USA. Rural Remote Health. 2011;11(3):1-15.
5. Hill C, Zurakowski D, Bennet J, et al. Knowledgeable Neighbors: a mobile clinics model for disease prevention and screening in underserved communities. Am J Public Health. 2012;102(3):406-410.
6. US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality 2011. National healthcare disparities report. http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr11/. Offentliggjort i april 2012. Tilgået den 23. april 2013.
9. Carmack HJ. “What happens on the van, stays on the van”: the (re) structuring of privacy and disclosure scripts on an Appalachian mobile health clinic. Qual Health Res. 2010;20(10):1393-1405.
15. Nuttbrock L, McQuistion H, Rosenblum A, Magura S. Broadening perspectives on mobile medical outreach to homeless people. J Health Care Poor Underserved. 2003;14(1):5-16.
17. Song Z, Hill C, Bennet J, Vavasis A, Oriol NE. Mobile klinikker i Massachusetts forbundet med omkostningsbesparelser ved at sænke blodtrykket og brugen af skadestuerne. Health Aff (Millwood) 2013;32(1):36-44.
18. Liao O, Morphew T, Amaro S, Galant SP. Breathmobile: en ny omfattende skolebaseret mobil astmaplejeklinik for underprivilegerede bybørn. J Sch Health. 2006;76(6):313-319.
20. Oriol NE, Cote PJ, Cote PJ, Vavasis AP, et al. Beregning af afkastet af investeringer i mobil sundhedspleje. BMC Medicine. 2009;7:27.
23. Clark CR, Soukup J, Govindarajulu U, Riden HE, Tovar DA, Johnson PA. Manglende adgang på grund af omkostningerne er fortsat et problem for nogle i Massachusetts på trods af statens sundhedsreformer. Health Aff (Millwood). 2011; 30:247-255.