MICROSURGEON.ORG

Anatomiske overvejelser

Væv: En hud-, fedt- og fascielap den kan udtyndes uden fascie. Eller hud og fedt kan fjernes, så det bliver en tynd fasciellap. Den kan laves op til 8 x 25 centimeter eller større, hvis donorområdet transplanteres. Innervation: Ja – lateral femoral cutaneous nerve i låret. Blodforsyning: Nedadgående gren af den laterale femorale arteria circumflexa lateralis. Arterie: 1,5 til 2,5 millimeter Vene(r): Lidt større end arterien, når man tager den til udspringet. Pedikellængde: Op til 7 centimeter eller længere, afhængigt af, hvordan klappen er udformet, og hvor perforator(er) går ind i klappen.

På den rette patient kan huden og det subkutane fedt i det anterolaterale lår være ret tyndt, hvilket gør denne lap til et potentielt stort donorsted med smidigt og undertiden følsomt fasciokutant væv. Hudpaddlen kan være så stor som 8 x 25 centimeter, og der kan opnås primær lukning. Der kan tages bredere klapper, hvis kirurgen er parat til at hudtransplantere donorområdet. Flappen har en pedikel af stor kaliber, men anatomien af perforatorkarret eller -karrene kan være varierende. Det er vores erfaring, at de fleste ALT-lapper kræver dissektion af muskulokutane perforator(er), og sjældent forsynes de udelukkende af septokutane perforatorer. Perforatordissektion kan være vanskelig og kedelig for den uerfarne mikrokirurger.

Anatomi

Arteriel indstrømning til den anterolaterale lårklap forsynes af den nedadgående gren af den laterale femorale circumflexarterie. Denne gren udspringer fra den profunda femorale stamme. Den laterale femorale circumflexe-arterie fordeler både opstigende og nedstigende grene, hvoraf sidstnævnte forsyner perforatorerne til den anterolaterale lårklap. Denne nedadgående gren bevæger sig dybt i rummet mellem musculus rectus femoris og musculus vastus lateralis (på overfladen af musculus vastus intermedius) – ofte dybt i septalplanet, og undertiden går den ind i substansen af musculus vastus lateralis, når den bevæger sig distalt. Septalplanet kan bruges til at identificere arterie- og flapperforatorblodforsyningen. I de fleste tilfælde distribuerer den nedadgående gren muskulokutane perforatorer til klappen.

Den opstigende gren fra den laterale femorale circumflex, forsyner TFL-lappen. Den kan også levere en perforator til den øverste del af det anterolaterale lår. Denne øvre perforator er nyttig som redningsbåd, når de normale ALT-perforatorer er utilstrækkelige.

Vaskulær anatomi af det laterale lår. ALT-lappen får næring fra perforerende grene (PBS) fra den nedadgående gren (DB) af de laterale femorale circumflexkar (LFC).
(PF) profunda femoral
(AB) opstigende gren
(*) perforator gennem TFL-musklen til huden.

Den anterolaterale lårklap ligger på aksen af det septum, der deler vastus lateralis og rectus femoris-musklerne.

Lappen er skitseret på aksen af den anteriore overlegne iliacal rygsøjle og den laterale patella. Perforatorerne kan markeres med en penne-doppler for at hjælpe med at designe omridset af flappen.

Pediklen kan være så lang som 7 eller 8 centimeter. Afhængigt af ligeringspunktet kan arteriens størrelse variere fra 1 til 3 millimeter i størrelse, og den store drænende vene løber lidt større. Normalt ledsages arterien af to vener, som derefter smelter sammen til én vene ved profunda femoral vene junction. Flappen kan være innerveret af en hovedgren af lårets laterale kutane nervus cutaneus lateralis. Denne gren går ind i klappen ved det overlegne aspekt og kan føres proximalt for at give længde.

Dissektion af klappen

Aksen af overfladen af septum mellem rectus femoris og vastus lateralis markeres af en linje, der forbinder den anteriore overlegne iliacal rygsøjle og den laterale patella. Denne linje deles i trediedele med henblik på at skitsere klappen.

Den maksimale bredde af klappen bedømmes med en knibtest. Donorsteder, der ikke primært kan lukkes, hudtransplanteres.

Gennemgangen mellem den proximale og den midterste tredjedel er ofte stedet for en perforator, der gennemtrænger tensor fascia lata. Dette punkt kan inkorporeres i flappen for at bevare TFL-perforatoren som “redningsbåd” i de sjældne tilfælde, hvor de distale perforatorer er af dårlig kvalitet eller er skadet under dissektionen. Grænsepunktet mellem den midterste og distale tredjedel markeres og indarbejdes også i klappen. Flappens udformning kan justeres afhængigt af resultaterne af en Doppler-undersøgelse.

Den anteriore flap hæves, og perforatorerne identificeres til flappen og skånes.

Den anteriore flap hæves først, idet der noteres eventuelle kar, der perforerer rectus femoris-substansen. Kar, der nærmer sig eller er tæt på septum, skånes, indtil den bageste klap er hævet, og de nærende kar til klappen er blevet identificeret med sikkerhed.

Den bageste klap løftes, og perforatorerne til klappen omkranses. Den/de dominerende perforator(er) vælges.

Den posteriore flap løftes op mod septum, idet der igen kontrolleres for større perforerende kar, denne gang gennem vastus lateralis. Her kan man se, at den nederste perforator går gennem vastus. Den skal dissekeres i retning af den nedadgående gren af LCFA. Septum identificeres, og eventuelle septale perforatorer noteres. Hvis der er nogen, og de er store, kan de bruges til at perfundere klappen.

Perforatorerne går normalt gennem musklen og skal dissekeres fri. Der kan anvendes et bipolært cauterium.

Hvis der visualiseres en eller to perforatorer af god kvalitet i septum, kan den anteriore elevation fortsætte, indtil septum er isoleret både medialt og lateralt. Hvis blodforsyningen er helt septal, findes den nedadgående gren af den laterale femorale arteria circumflexa lateralis ved bunden af septum mellem rectus femoris og vastus lateralis og følges proximalt. Når en klap perfunderes fra en transmuskulær perforator, føres denne perforator gennem musklen til den nedadgående gren. Perforatorens størrelse er afgørende for, om der er behov for et ekstra kar. Karrene kan midlertidigt afklemmes med mikrovaskulære klemmer for at bestemme indløbsdominansen.

Pediklen kan spores til oprindelsen for at få længde.

Hele klappen kan derefter isoleres på den/de dominerende perforator(er) og den nedadgående gren af de laterale circumflexe femorale kar.

Til lukning løftes hud- og subkutane vævsflapper medialt og lateralt på et niveau, der er overfladisk for fascien. Disse klapper lukkes med afbrudt sutur, og huden tilrettes derefter. Selv om der kan påføres let cirkumferentielt tryk på låret postoperativt, anvender vi et lukket sugedræn.

Flapvarianter

Anterolateral thigh adipofascial flap: Flappen høstes uden hudpaddle. Et tyndt fedtlag under Scarpa’s fascia bevares sammen med den dybe fascia for at skabe en tynd fedt- og fasciallap.

Anterolateral thigh fascial flap: Den muskulære fascia og pediklen høstes, og der fjernes hverken hud eller fedt.

Lappen kan høstes med kun fascie og en lille mængde overliggende fedt for at skabe en tynd fascielap.

Postoperativ pleje

Serom dannes sjældent, men kan være til gene postoperativt. Patienten får lov til at gå så snart det er klinisk indiceret i forbindelse med klaprekonstruktionen. Drænet trækkes normalt inden udskrivelse.